以下问题最好在家人或夫妻的帮助下完成，请在相应的选择框处打“√”
1．您睡觉打呼噜吗？
是（1） 否（0） 不知道（0）
2．如果您睡觉打呼噜，您的鼾声有多响亮？
比正常呼吸时响（0）
同说话时一样声响（0）
比说话更声响（0）
非常响，其他房间都能听到（1）
不知道（0）
3．您打呼噜的次数多吗？
几乎每天（1） 1周3～4次（1）
1周1～2次（0） 1个月1～2次（0）
没有或几乎没有/不知道（0）
4．您的鼾声影响其他人吗？
是的（1） 不影响/不知道（0）
5．在您睡觉时，您的爱人、家属或朋友注意到您有呼吸间歇/停止现象吗？
几乎每天都有（2） 1周3～4次（2）
1个月1～2次（0） 1周1～2次（0）
没有或几乎没有/不知道（0）
6．您早晨醒来后感觉睡觉不解乏吗？
几乎每天都有（1） 1周3～4次（1）
1个月1～2次（0） 1周1～2次（0）
没有或几乎没有/不知道（0）
7．白天您还会有疲劳，乏力或精力不够吗？
几乎每天都有（1） 1周3～4次（1）
1个月1～2次（0） 1周1～2次（0）
没有或几乎没有/不知道（0）
8．在以下情况有无白天打盹、瞌睡的可能性坐着阅读时/看电视时/在剧场、电影院或开会时/长时间坐车时（超过1小时）/下午静卧休息时/坐着与人谈话时/饭后休息时（非饮酒，非午饭后）/开车等红绿灯时
是的（1） 没有/不知道（0）
9．上题如果选“是”，多久会发生一次？
几乎每天都有（1） 一周3～4次（1）
一个月1～2次（0） 一周1～2次（0）
没有或几乎没有/不知道（0）
10．您有高血压吗？
有（1） 没有/不知道（0）
11．您的身高： 厘米
12．您的体重： 千克
13．您的年龄： 周岁
14．您的性别： 男 女
按照以下公式计算身高体重指数（BMI）：
BMI＝体重（千克）/身高的平方（米）
BMI指数是否＞30：
是（1） 否（0）
评估：请把1～5题得分相加，如果≥2，请在前面的方框打勾
请把6～9题得分相加，如果≥2，请在前面的方框打勾
请把10～15题得分相加，如果≥1，请在前面的方框打勾
如果以上的3个方框，您有2个或以上选择打勾，您很可能处于睡眠呼吸暂停的风险。
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