冠心病心绞痛与心肌梗死主要鉴别

什么是冠心病

冠心病是一种由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌梗死的心脏病，亦称缺血性心脏病。

平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致，这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。

不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为“胸部压迫感”“闷胀感”“憋闷感”，部分患者感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。

心肌梗死为冠心病的另一种表现，它胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗死时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。

冠状动脉狭窄如果小于50%可以没有任何症状，但斑块仍可破裂，表面形成血栓发生心肌梗死。冠状动脉狭窄超过50%，心电图可以出现ST段、T波的缺血样改变。冠状动脉狭窄超过75%，可以诱发心绞痛，斑块破裂形成血栓诱发心肌梗死。

心脑血管病已成为各大城市居民死亡的“第一杀手”，我国每年约死亡260万人，平均每小时死亡300人，每年损失2 000亿元。侯耀文、马季、高秀敏等笑星均死于冠心病心肌梗死引起的猝死，为我们敲响了警钟。

冠心病的病因

1．年龄　冠心病发病率随着年龄的增长而增加，病变的程度也随着年龄的增长而逐渐加重。30～40岁的人虽然冠状动脉已形成斑块，但绝大多数人并没有症状。冠心病的发病率从40岁以后逐渐增多，每增加10岁。冠心病的发病率约递增1倍。我国人群的发病率根据大量尸体解剖分折，冠状动脉粥样硬化9岁前3.22%，10～19岁10.26%，20～29岁29.5%，30～39岁59.7%，40～49岁63.7%，50～59岁77.5%，60～69岁87.09%，70岁以上几乎为100%。但是冠状动脉狭窄不超过75%以上，往往无临床症状。由于膳食结构、生活方式的改变，我国的冠心病逐渐呈年轻化趋势，住院病人统计年龄不到40岁的心肌梗死占全部心肌梗死的20%。

2．性别　流行病学统计，男性冠心病的患病率明显高于女性，男女之比为5.1∶2.5。女性的发病年龄要比男性晚10～15年。男女发病率的差别主要在女性绝经期之前，绝经后女性冠心病的发病率逐渐接近男性，60岁以后女性发病率明显增加，到70岁后男女发病率大体相同。女性患病率低于男性主要的因素为：①女性血液中好的胆固醇——高密度脂蛋白比男性高30%～60%，而高密度脂蛋白能清除动脉内膜下的胆固醇，防止动脉粥样硬化，高密度脂蛋白高的人群寿命也会增长，所以又将其称为长寿因子。②雌激素对脂蛋白代谢产生良好影响，有抗动脉粥样硬化作用，这也是女性绝经后冠心病的患病率增加的原因。③男性有吸烟、酗酒的不良嗜好，社会压力相对比较大，又多争强好胜，经常处于紧张状态。

3．遗传　冠心病确有家族遗传倾向，发病年龄越早，遗传倾向越明显，一般认为男性55岁前发病，女性65岁以前发病被认为属于早发心脑血管病家族史。其实冠心病更多是通过其危险因素表现出其遗传倾向，如高血脂、高血压、高血糖等。冠心病虽有一定的遗传倾向，但和通常所说的遗传性疾病有明显的区别。某家庭内发病较多，更多的是一家人长期共同生活，有相同或近似的生活习惯，甚至性格上颇为相似，这些因素其实更多是后天的。侯宝林老先生活到75岁并未死于冠心病，而侯耀文却只有59岁就死于急性心肌梗死，其主要原因可能与其嗜烟过度有关。

4．血脂异常　血脂异常是冠心病第一位的独立危险因素，其中以总胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低最危险，而三酰甘油升高的危险远低于前三者。血脂异常本身会损伤动脉内膜，同时还可以通过内皮细胞的空隙渗透进入动脉内膜下，逐渐形成动脉粥样硬化。研究显示，血液中胆固醇升高1%，冠心病的发生率会升高2%，而血浆中胆固醇降低1%，冠心病的发生率会降低2%。大量循证医学研究证明他汀类药物能有效降低胆固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，使冠心病的病死率大幅度下降，冠心病的发病率也明显下降。目前国际公认高血脂是导致冠心病的罪魁祸首。

5．糖尿病　糖尿病是一种全身性代谢性疾病，与血脂代谢异常密切相关，所以有人将其称为糖脂病。血糖升高可以使血管内膜发生非酶糖化，动脉内膜易损伤增厚，血糖代谢紊乱以及胰岛素抵抗（IR）的存在，会使三酰甘油升高，低密度脂蛋白的颗粒变小更易渗透进入动脉内膜下，而且低密度脂蛋白和葡萄糖结合形成糖化的低密度脂蛋白使其更容易进入动脉内膜下。糖尿病使高密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白的能力下降，促进动脉粥样硬化的发生发展。而且血糖升高增加血黏度，增高血小板的黏附性和聚集性，红细胞的变形能力也降低，易形成血栓，所以早在1999年美国心脏学会《糖尿病与心血管疾病指南》明确指出：“糖尿病是心血管疾病”的新概念。2002年，美国国家胆固醇教育计划成年人治疗指南Ⅲ中又将糖尿病列为冠心病的等危症，即糖尿病病人与发生过心肌梗死的冠心病病人10年内发生心肌梗死的概率都是20%，如果糖尿病病人同时患有冠心病，10年内发生心肌梗死的概率是48%。我国统计冠心病病人中77%存在糖代谢异常。而且女性糖尿病者比男性糖尿病者有更大的患冠心病的危险。女性糖尿病者比血糖正常的女性患冠心病的危险增加5倍；而糖尿病男性比血糖正常的男性患冠心病危险只增加2倍。所以糖尿病是女性冠心病的独立危险因素。

6．高血压　国内外大量资料统计高血压是冠心病重要的危险因素。上海普查高血压人群冠心病发病率比血压正常人群高3～5倍，高血压人群发生心肌梗死的概率为非高血压者的5.5倍。当血压升高时，动脉内膜、内皮细胞容易受伤，血脂就容易从损伤处侵入动脉内膜下，形成动脉粥样硬化。血压高容易刺激动脉内膜增厚，血管壁平滑肌细胞、纤维组织增生，还容易使血管内膜的内弹力板损伤。当肾动脉发生硬化狭窄时，肾素释放又会使血压进一步增高形成恶性循环。周身的动脉广泛硬化也会进一步导致血压增高。高血压引起的脑血管的概率要明显高于冠心病的概率。

7．吸烟　2004年中国城市居民健康营养调查表明，我国有烟民3.5亿，每年约有100万人死于吸烟的相关疾病，冠心病是我国吸烟致死的前三位疾病之一。人们往往注意吸烟对呼吸系统的影响，而忽视了对心血管系统的影响，吸烟者冠心病的发病率是不吸者的2～10倍，而冠心病猝死的发生率，男性吸烟者比不吸烟者高10倍，女性高4.5倍。烟草烟雾中的一氧化氮、一氧化碳、气相自由基等物质损伤血管内皮功能使其失去对血管的保护作用，促进了血脂在血管壁的沉着，加速了动脉粥样硬化的进程，并促进血小板的黏附聚集容易形成血栓，吸烟还可以使血黏度增加，血液中一氧化碳增加使血氧浓度下降，诱发冠状动脉痉挛加重心肌缺血。中国初发心肌梗死研究显示，在我国北京和沈阳两城市，吸烟是急性心肌梗死最重要的因素，即使每天吸1～5支烟，也增加心肌梗死的风险，每天吸1～2盒烟，心肌梗死危险要增加6～8倍。但吸烟又是惟一能够完全控制的危险因素，戒烟是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施，不仅使冠心病的发病率下降，也可减少卒中，外围血管疾病和癌症等。

8．性格　美国心脏病专家在进行冠心病心理和生理研究中，把人的性格分为A、B两种类型。A型性格的人，生活节奏快，争强好胜，锋芒毕露，易激动，性格急躁，不能容忍自己看不惯的事情，整天使自己处于紧张状态；而B型性格的人性格相反，办事慢条斯理，工作有主见，不易受外界干扰，自己能宽慰自己，消除压力和烦恼。A型性格的人容易患高血压和冠心病比B型性格的人发病率高2倍。A型性格的人常处于紧张状态，大脑皮质容易发生调节紊乱，自主神经系统也易失调，儿茶酚胺分泌过多，心率易加快，心肌的耗氧量易增加。精神紧张还可以导致脂质代谢紊乱，冠心病发病率也增高。所以人们在生活和工作中，应当保持乐观的态度，精神放松，情绪稳定，以减少冠心病和心血管突发事件的发生。

9．肥胖　有调查显示冠心病中肥胖者和体瘦者分别占49.2%和10.1%。多数先发生肥胖，7～8年后发生冠心病，肥胖能使冠心病发病增加原因如下。

（1）体重增加心脏负荷和血压均会升高，那么心脏的耗氧量增加。

（2）胖人血脂高的比例更多。

（3）肥胖者活动减少，不利于冠状动脉形成侧支循环。

（4）肥胖者往往有胰岛素抵抗，所以糖尿病发病率增加，也增加了患冠心病的危险。

臀部胖的人与腹部胖的人是不同的。腹部胖的是我们经常说的腹型肥胖，就是内脏肥胖，会影响肝合成高密度脂蛋白，容易导致动脉粥样硬化，使冠心病发病率增大。臀部肥大而腰围不大的人，不影响高密度脂蛋白的合成。是不是腹型肥胖，只要站着量腰围和臀围，用腰围除以臀围，称为腰臀比（WHR），男性上限0.85～0.90，女性是0.75～0.80。

冠心病的类型与症状

1．心绞痛　是冠状动脉发生粥样硬化，起码冠状动脉有一处狭窄75%以上，在心肌耗氧量增加时，心肌发生急剧短暂的缺血缺氧所引起的综合征。心绞痛有很多类型，可大体分为两型：①稳定型心绞痛，心绞痛发作次数不多，发作的诱因、疼痛的性质程度等方面稳定无变化，说明冠状动脉虽然明显狭窄，但动脉斑块比较稳定，不易诱发心肌梗死。②不稳定型心绞痛，首先是指动脉粥样硬化斑块不稳定，表面常常会出现小的裂口，它与急性心肌梗死的本质是相同的，只是心肌梗死是斑块大的破裂或完全破碎，也就是说是严重程度的差别，所以两者共同被称为急性冠状动脉综合征（ACS）。不稳定型心绞痛的临床特点为心绞痛发作突然频繁，疼痛持续的时间延长，疼痛的程度加重，甚至可以在平静状态或睡眠中出现，服药含药的效果下降或无效，这时绝不能掉以轻心，尽快到医院进行治疗，否则会非常容易诱发心肌梗死的。

2．心肌梗死　是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂表面形成血栓，血管腔完全或部分闭塞，引起持久而严重的心肌缺血使部分心肌坏死，是冠心病病死最主要的原因。往往在过度疲劳、情绪激动、暴饮暴食、大手术失血后诱发。现代临床治疗时按急性心肌梗死时心电图上ST段变化分为两大类：①ST段明显抬高呈单向曲线时提示动脉斑块已完全破裂，形成的血栓已把责任动脉完全阻塞，往往呈现穿壁性心肌梗死，病死率高，后果严重，治疗方法一是可以溶栓治疗，二是紧急情况下的介入治疗，如上支架可以明显减少病死率。②ST段不抬高或下移时提示斑块虽破裂但并不是很严重，破裂斑块表面形成血小板血栓（或称白血栓），责任动脉狭窄程度加重但尚未完全阻塞，承受压力大的心内膜发生了坏死，但心肌没坏死或坏死不多，此时主要是抗血小板治疗，不能溶栓也没必要进行上支架等介入治疗。

如何识别急性心肌梗死的先兆症状呢？据统计绝大多数患者发病前数日出现下列表现：①乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁。②一向看起来健康的人突然出现心绞痛并呈现进行性发展。③心绞痛发作较以往频繁，疼痛加重，心绞痛诱因不明显，持续时间延长，含服硝酸甘油效果下降。④活动量大后诱发的劳力性心绞痛突然转为夜间或安静时发作，或同时发生自发性心绞痛。⑤心绞痛发作时伴明显的心律失常、心功能不全（如心悸气短），或血压不是升高而是明显下降。⑥心绞痛发作时心电图上ST段明显抬高或明显下移伴T波明显倒置。凡遇上述情况均应警惕，必须严密观察或入院治疗。

3．两种不典型容易忽视的冠心病

（1）隐性冠心病：容易发生在40～60岁的中年人身上，平时无症状，一般检查也没发现心肌缺血，自己还不知道自己患病，但冠状动脉上却有50%左右的固定狭窄，除非冠状动脉造影等检查才能发现，可是一点临床异常都没有的人怎么可能去做造影之类的检查呢。当运动量过大、饮酒、过劳、激动、过度吸烟或性生活时，冠状动脉上的斑块突然破裂表面形成血栓突发心肌梗死或猝死。我国报道40岁以上的人们有这种危险的在4%～6%。大家熟知的高秀敏、侯耀文心肌梗死就属于这种情况。

（2）无症状性心肌缺血：又称无痛性心肌缺血，容易发生在老年人和糖尿病的人群中，临床上无心绞痛等症状，但做心电图可出现典型缺血性ST段和T波改变，核素检查等也提示缺血改变。这种情况产生的原因可能是缺血尚未达到疼痛阈值或老年人、糖尿病病人对疼痛感觉下降所造成的。国内外大量研究证明这种人群发生急性梗死、猝死的概率比有心绞痛症状的人高出20%，原因是心肌缺血时无症状，不能引起本人的注意，也就缺少治疗和保护。

4．猝死　是指猝不及防地突然死亡，多发生在平常看来健康或病情已基本稳定的恢复者。一般定义从发病到死亡不到6小时，心源性猝死定为1小时。引起猝死的原因有很多，但最主要的原因是心脏疾病，发病后即刻死亡者绝大多数为心血管疾病，冠心病占80%左右，主要是由于动脉粥样硬化斑块破裂表面形成血栓诱发急性心肌梗死，大部分是心肌梗死诱发室颤造成的。

5．心律失常 又称为冠心病的心肌病型，表现出各种各样的心律失常，最多见的就是早搏，有的人甚至没有心肌缺血的心电图改变和心绞痛，将来易导致心力衰竭。中老年中心律失常70%左右是由冠心病引起的。

冠心病的药物治疗

初春天气温差较大，冠心病的发病率有所增加，尤其是中老年人，心血管功能及抵抗能力衰退，发病率更高。由于冠心病很容易诱发心绞痛、心肌梗死等疾病。因此，冠心病患除了要注意保暖、起居有规律等以外，家中一定要常备以下四种药。

1．硝酸甘油　对冠心病患者说来，硝酸甘油是一种急用药，常常被称为“救命药”，只要舌下含服1片，就可以在1～2分钟，迅速扩张血管，改善供氧，进而达到缓解疼痛的目的。而且不良反应小，即使没有被确诊为冠心病的人，一旦出现胸痛，也可以服用。

2．硝酸异山梨酯（消心痛）　与硝酸甘油相似，硝酸异山梨酯同样能够起到扩张动、静脉血管，缓解心绞痛症状的作用。不同的是，硝酸异山梨酯作用时间较长，起效较慢，通常不作为急救药物使用。只有使用硝酸甘油不见效，或极少数对硝酸甘油过敏的患者才能使用。

3．阿司匹林　阿司匹林能够作用于血小板，抑制其聚集形成斑块，每天服用100毫克左右，长期服用，可以大大降低出现血栓的概率。

4．他汀类药物　如洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀。可以降血脂，此外，它还具有稳定斑块的作用，可长期服用，以避免血管被脱落的斑块堵塞。

冠心病患者每日保健要点

1．注意保暖，避免受寒　每天准时收看收听天气预报，特别是秋冬季节，及时了解每次寒潮来临的时间，切实采取御寒保暖措施。气象医学工作者经长期观察发现，“零度是心肌梗死发作的预报”，可见冬季保暖的重要性。

2．午睡半小时，“冠心病”少三成　有人做过调查后发现，每日午睡半小时者比不睡者冠心病死率少30%，其原因与午睡时血压下降、心率减慢，使白天血压曲线出现一段低谷有关。尤其是肥胖人群、60岁以上的老人，午睡更多必要。

3．谨防“魔鬼时间”　有人研究，生物钟节律表明：一天24小时中，早晨6～11时是急性心肌梗死、猝死的高峰时间，被称为“魔鬼时间”。与此时交感神经兴奋、心率加快、血压升高、心肌耗氧多、血小板聚集性增高有关。因此，病情较重的老年冠心病患者，晨起宜提前服药，上午不宜安排过量活动。晨起锻炼时间以7～8时为宜。

4．“三个半分钟”，生命保平安　经过多年研究得出的结论表明，一些老年人发生在卫生间的心脑血管意外或猝死，与夜间突然起床如厕、体位改变，造成一时性心脑供血不足有关。因而提倡“三个半分钟”的保健方法：夜间醒来时，应先在床上躺半分钟，坐起来双脚放床沿下坐半分钟，再以双手撑住床头站立半分钟后行走。

5．适度运动，带病延年　冠心病患者同样也要适度运动，坚持参加力所能及的体育锻炼，如户外散步、打太极拳等。但遇天气突然变化，气温骤降、暴风雪、下雨等，则不宜在室外活动，可以在室内活动。

6．坚持治疗，合理用药　定期去医院检查，并按医嘱口服一些预防心绞痛发作的药物，如双达莫（潘生丁）、复方丹参片等。家中应备有硝酸甘油，中成药心舒通、麝香保心丸、速效救心丸等扩张动脉血管的药物，以便心绞痛发作时急用。

7．情绪稳定，淡泊宁静　稳定的情绪对预防心绞痛、心肌梗死的重要性超过其他所有养生方法的总和。事实上，不良的精神和心理刺激是最常见、最重要的冠心病急性发作诱因，故要做到知足常乐，遇事不急不怒不躁，可有效预防冠心病的发作。

冠心病的预防

冠心病要重视预防、保健，具体应该怎么做呢？冠心病患者在寒冷季节里首先要注意以下几个细节问题。

1．除坚持按时服用冠心病的常用药物，外出活动还要备好保健盒，最好携带通信工具（手机等）。

2．如频繁发生心绞痛，要及时卧床休息，并及时到医院检查、治疗。

3．冠心病患者冬季注意“四不宜”不宜睡眠少、房事多；不宜清晨锻炼、锻炼强度不宜大；不宜频繁参加聚餐会活动；不宜观看惊险、紧张的影视片以及竞争性体育比赛。

4．冠心病患者冬季不要参与长途旅游或旅行。

除此之外，常规的保健应该做好以下几个方面。

1．注意保温　大风降温时，心脏急症的发生率往往会大幅增加，因此外出活动要避免迎风急走。要根据气温变化，及时更换衣服被褥、注意保暖。遇有骤冷、暴雪、大风等天气变化时，应留在室内活动，避免外出。

2．适量锻炼　坚持参加力所能及的户外体育锻炼，如散步、打太极拳、练气功等。但遇有骤冷、暴雪、大风等天气变化时，应留在室内活动。运动要因人而异，量力而行，循序渐进，适可而止，运动量以无不适感为度，过量则有害健康。持之以恒的运动可以改善心脏的功能，促进侧支循环的形成。

3．合理膳食　避免体重超标，因肥胖可以加重心脏的负担，所以提倡少食多餐，七八成饱，粗细粮搭配。冠心病患者应坚持低盐、低糖、低脂、低刺激饮食，尤其冬季，因为气候寒冷，人们往往习惯于在饮食中过多摄入高脂饮食，对于冠心病患者是大忌，应避免进食过多动物性脂肪或富含胆固醇的食物。

4．心理平衡　避免大悲大喜，情绪激动是健康之大忌，更是冠心病发病的罪魁祸首！

5．科学合理地安排作息、用药、运动时间　冠心病的流行病学调查资料表明，由心肌缺血引起的心脏病急发和猝死以上午6～12时最高，尤其是睡醒后的3个小时里心脏最容易“闹事”，这段时间为冠心病发病的“清晨峰”，冠心病患者可运用这一生物节律掌握用药时间，最好在清晨和午睡前服药。即使在常规生活状态下，上午6～12时心脏仍易出现缺血损伤，所以最适宜而又相对安全的锻炼时间应该在下午。要保证充足的睡眠时间。

出现下列情况要及时到医院检查：中老年人突然出现胸闷、心慌、气短、心前区疼痛、胸背疼痛、牙痛、上腹痛等症状，不管疼痛轻重或有无放射，也不管是否诊断过冠心病，都应及时到医院检查。冬季也是各种呼吸系统疾病好发的季节，容易引起感冒、支气管炎等呼吸道疾病，一旦发生也会影响心脏，诱导冠心病心绞痛发作和心肌梗死发生。因此要积极预防，一旦发生，要积极有效地治疗。