冠心病的分型和临床表现

根据患者的临床特点，WHO统一将冠心病分为以下5个不同的临床类型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

近年来随着临床工作的需要，根据患者病程长短及临床表现稳定性，又可将本病分为慢性稳定型冠心病和急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征是一组综合病征，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。慢性稳定型冠心病也称为慢性缺血综合征，主要包括临床症状和体征相对稳定的稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。

（一）无症状性心肌缺血

无症状性心肌缺血又称隐匿型冠心病，是无心绞痛、无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称无症状性冠心病。其心肌缺血的心电图表现见于静息时或在增加心脏负荷时才出现，常被24h动态心电图（holter）记录所发现，又被称为静息性心肌缺血或无痛性心肌缺血。伴随近年来动态心电图的广泛应用，已经发现了越来越多的无症状性心肌缺血。无症状性心肌缺血可以表现为从未有心肌缺血的症状；或曾患心肌梗死，现在有心肌缺血，但无心绞痛症状；或有心肌缺血发作，但有时有症状，有时无症状，此类患者临床最多见。

（二）心绞痛

1．发生机制　心绞痛是指急性暂时性心肌供血、供氧不足导致的以胸痛为主要特征的临床综合征。典型心绞痛是指突然发生在胸骨体中段后方或心前区或剑突下区的压迫感、憋闷感或紧缩性胸闷，严重者有堵塞感或绞榨痛，可放射至左肩和左上肢尺侧，少数为烧灼感、呼吸短促伴咽喉紧缩感。疼痛范围约手掌大小。症状开始较轻，逐渐增剧，疼痛历时1～5min，然后逐渐消失，很少超过15min。心绞痛可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉严重狭窄时，其扩张性减弱，导致冠状动脉供血储备功能明显下降，不能满足机体在中等以上强度体力活动时心肌氧耗的需要，特别是心脏做功 “二乘积”一过性增加时，引起心肌一过性的缺血缺氧，心肌内异常代谢产物增多（如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质），刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，再经第1～5胸交感神经节传入相应的脊髓段，经过神经元的转换，传至大脑，产生疼痛感觉。

2．稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛　稳定型心绞痛又称为稳定型劳力性心绞痛，基本病因是动脉粥样硬化斑块造成管腔严重狭窄（75%以上），导致冠状动脉供血与心肌需氧之间的不平衡引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征，是临床上最常见的心绞痛。

稳定型心绞痛症状主要为由劳累或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所诱发的发作性胸痛，疼痛常位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，范围约为手掌大小，也可发生在上腹至咽部之间的任何部位。疼痛常放射至左肩、左臂内侧达环指及小指，或至颈、咽或下颌部。常为压迫、发闷或紧缩性，重者可伴有大汗及濒死感。少数患者可为烧灼感、紧张感，但无针刺或刀扎样痛。疼痛出现后常逐渐加重，大多数在3～5min逐渐消失，超过30min的少见。其发生频率、发作强度在1～3个月相对稳定，即每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力强度和情绪激动程度基本相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变。体力诱发的心绞痛一般在停止活动后即可缓解。舌下含服硝酸甘油可使心绞痛在数分钟内迅速缓解。

不稳定型心绞痛包括变异型心绞痛、恶化型心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等。目前，常把除劳力性心绞痛外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。这类心绞痛主要是由于冠状动脉内不稳定的粥样斑块发生病理改变，使局部的心肌血流量下降，导致缺血性的心绞痛。

不稳定型心绞痛疼痛性质同稳性型心绞痛，但程度加重，引起心绞痛发作的体力活动量下降，甚至不活动亦可出现心绞痛，胸痛持续时间常＞20min，对硝酸甘油反应较差。

（三）心肌梗死

急性心肌梗死是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上，侧支循环未充分建立时，继发血栓形成导致冠状动脉持续、完全阻塞。

1．发生时间　急性心肌梗死通常发生在冬季，尤其是寒潮袭来之后，因为寒冷的刺激会引起交感神经兴奋性升高，儿茶酚胺类物质分泌增多，引起外周血管及冠状动脉血管收缩，导致外周血管阻力增大，血压升高，同时心肌供血不足。寒冷刺激还会影响血液黏稠度，促使纤维蛋白原增加，血管收缩，血流减慢，血液易凝聚形成血栓。

一般6∶00～12∶00易引发急性心肌梗死，这是冠心病患者最危险的发病时段。因为清晨人的交感神经兴奋性升高，血浆儿茶酚胺浓度升高，血压升高，心率加快；相对长的时间未进食水，血液浓缩，血液黏稠度增加，血小板凝聚性增强，易形成血栓，此时极易导致粥样硬化斑块破裂。

2．诱因　本病在部分患者则发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐后。此外，休克、出血与心动过速、大便用力过猛、腹泻亦可诱发。但许多患者发病前无明显诱发因素，常在安静或睡眠时发病。

3．临床表现　根据大量文献报道，有1/2～2/3的急性心肌梗死患者在发病前1周内有先兆表现，如心绞痛发病频次增加、心绞痛疼痛程度加重，服用硝酸甘油后症状不能缓解。此时应高度警惕，及时去医院诊治。急性心肌梗死的严重程度随病变部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而不同。

疼痛是最先出现的症状，剧烈而持续的胸痛，疼痛的部位与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感，有些患者疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部、下颌或颈部；部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。临床上有些急性心肌梗死患者缺少典型的特征性胸痛的表现，但却有上腹闷胀不舒服、恶心、呕吐、胸闷、气短、血压低、休克以及心律失常等，也可能没有任何自觉症状，临床上称此为“无痛性心肌梗死”。

全身症状可有发热，伴有心动过速、白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等。一般在疼痛发生后24～48h出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。约1/3的患者有恶心、呕吐和上腹胀痛。年老患者疼痛部位可在上腹部，且伴有恶心、呕吐等，很容易同胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。

心律失常多发生于起病后1～2周，以24h内最多见。其中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩。此外，还可有低血压、休克、心力衰竭等表现。

（四）缺血性心肌病

缺血性心肌病是指由于冠状动脉粥样硬化所致长期心肌缺血引起的以弥漫性纤维化为主的心肌病变，亦称心肌硬化或心肌纤维化。缺血性心肌病患者冠状动脉粥样硬化严重，多为多支病变，心脏逐渐扩大，左心室功能明显受损，左心室射血分数多≤35%。临床主要表现为心律失常和心力衰竭，与扩张型心肌病颇为相似，因此称为缺血性心肌病。

本病的特点是以心力衰竭和心律失常为主的临床表现。患者可有心绞痛或心肌梗死的病史，常伴有高血压。部分患者可无明显的心绞痛或心肌梗死史。心力衰竭的表现多逐渐发生，大多先出现左心衰竭。可出现各种心律失常，这些心律失常一旦出现常持续存在，其中以室性或房性期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。

（五）猝死

猝死也称急死，指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织定为发病后6h内死亡者为猝死，但现多数学者主张定为1h以内，也有学者将发病后24h内死亡者也归入猝死之列。

猝死以心脏病引起者占大多数，称为心源性猝死。各种心脏病都可导致碎死，但在心源性猝死中有50%为冠心病引起。其他疾病如脑卒中、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、主动脉病、先天性心脏病及大血管栓塞或破裂等也可以引起猝死。

冠心病猝死以隆冬为好发季节，患者年龄多不大，50%患者生前无症状，在家、工作或公共场所中突然发病，心脏停搏而死亡。下列体征有利于立即判断是否发生心脏停搏：①意识丧失。②大动脉（腹动脉、颈动脉）搏动消失，摸不到搏动。③呼吸停止。④瞳孔散大。⑤心音消失。⑥皮肤苍白或明显发绀。