多重耐药菌防控

多重耐药菌（multi-drug resistant organisms，MDRO）感染增多是抗菌药物选择压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果。必须将医院感染防控措施与抗菌药物临床应用管理相结合才能有效阻遏多重耐药菌的传播，减少耐药菌感染。

主要预防与控制措施包括以下几方面。①手卫生：多重耐药菌主要通过接触传播，配备适宜的手卫生设施，严格遵守手卫生规范，提高手卫生依从率，能有效切断经手传播病原体的传播途径，降低患者医院感染发病率。②接触隔离：按照《医院隔离技术规范》要求落实接触隔离措施。患者宜单间隔离或床旁隔离，诊疗用品宜专人专用或“一用一消毒/灭菌”。接触患者时，根据可能的暴露风险级别穿戴合适的防护用品。③主动筛查：主动筛查是防范MDRO医院内传播、降低易感人群医院感染风险和改善预后的重要预防措施之一。有条件的医疗机构可针对高危人群开展目标菌的筛查。④环境表面消毒：加强MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面应增加清洁消毒频次。⑤去定植：可采用含氯己定的制剂进行擦浴；若鼻腔定植MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植；对于其他部位，目前尚无有效去定植措施。⑥医院感染暴发的控制：发生疑似医院感染暴发时，应积极评价、调查和采取控制措施，防止蔓延。当MDRO感染暴发采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房（区）。⑦抗菌药物临床应用管理：严格掌握抗菌药物应用指征，尽量在使用抗菌药物治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。

（米宏霏 韩玲样）

实施接触隔离预防措施能有效阻断多重耐药菌（MDRO）的传播。临床微生物实验室检出MDRO后应及时通知病区，病区对MDRO感染或定植者实施接触隔离。

（1） MDRO感染/定植患者安置：①应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。②无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。③不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。④没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

（2） 隔离预防措施：①隔离房间诊疗用品应专人专用。②医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。③医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染/定植患者安排在最后进行。④当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。完成诊疗护理操作后，按照正确的顺序及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。⑤主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。⑥隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。⑦ MDRO感染或定植患者转科、转院或离开病房做辅助检查时应当通知接诊科室，采取相应隔离措施。⑧ MDRO感染/定植患者原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。

表6–1 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

（米宏霏 卢 珊）

多重耐药细菌感染的风险因素主要包括：①老年患者。②免疫功能低下（包括先天性免疫功能缺陷、HIV感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症，长期使用免疫抑制剂、接受放射治疗和（或）化学治疗的肿瘤患者）。③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作。④近3个月内接受3种及以上抗生素治疗。⑤既往多次或长期住院史。⑥既往有多重耐药细菌定植或感染史等。

多重耐药细菌感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染等。

多重耐药细菌医院感染的危害主要体现在：①多重耐药细菌感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者。②感染后住院时间和入住重症监护病房（ICU）时间延长。③用于感染诊断、治疗的费用增加。④抗生素不良反应的风险增加。⑤成为传播源，管理不当可引起医院感染暴发。

（肖亚雄 宁永忠）

多重耐药菌（MDRO）监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分。通过病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者；通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态；通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。

（1） 监测方法：①日常监测：包括临床标本和环境的MDRO监测。但是除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。②主动筛查：通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或粪便）进行培养、检测，发现MDRO定植者。③暴发监测：重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。

（2） 可能影响监测结果的因素：①感染患者标本送检率高低会影响监测结果。②应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MDRO的检出率。③血培养的采集套数和采集量会影响培养阳性率。④培养基的种类、质量和培养方法影响目标MDRO株的检出率。⑤不同药敏试验方法及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。

（3） MDRO主动筛查的部位选择：①选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本。② MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口采样结果。③耐万古霉素肠球菌（VRE）主动筛查常选择粪便、肛拭子样本。④多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。

（4） 监测指标：① MDRO感染/定植现患率：特定时间段内MDRO感染及定植例数/目标监测人群总例数。② MDRO感染/定植发病率：新发的MDRO感染及定植例数/千住院日（或例/月）。③ MDRO在总分离细菌中构成比（去除重复菌株后）。

（5） MDRO监测中需注意的问题：①区分感染与定植、污染：需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，抗菌药物的治疗反应等多方面信息进行全面分析。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，同时仍需注意排除因标本采集不规范造成的污染。②分析时间段内，1名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第1次阳性培养结果，以避免高估MDRO感染或定植情况。

（米宏霏 卢 珊）

多重耐药菌（MDRO）发生与传播的影响因素很多，包括抗菌药物的使用情况、清洁消毒与隔离水平、手卫生依从性等；涉及多个学科与部门，诊治和预防的难度较大，故应当建立多学科协作体系。多学科协作体系在预防、发现和解决临床感染问题方面具有独特优势，可以改变传统的个体、经验式医疗模式，对预防与控制耐药菌医院感染传播具有积极意义。根据其分工，可成立临床诊治组和预防管理组。

（1） 临床诊治组：①人员：可涵盖重症医学科、呼吸科、儿科、血液科和感染病科等临床专家、临床微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员。②任务：指导MDRO感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境清洁消毒等。

（2） 预防管理组：①人员：可考虑由医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门相关人员组成。②任务：监督指导MDRO预防控制制度和措施的落实，并对重点科室和MDRO检出较多的科室定期联合查房，现场解决问题。

两组间相互配合，医院感染管理科既参与决策的制定，又参与决策执行的组织领导和检查监督。

（米宏霏 韩玲样）

（1） 培训：①要点：包括多重耐药菌（MDRO）概念、分类、判断标准、流行现状、传播途径及危险因素、MDRO预防与控制的管理要求及隔离措施、感染和定植等相关知识，以及手卫生、职业防护、医疗废物处理等。②形式：包括岗前培训、继续教育、专题讲座、观看宣传片、现场指导等。

（2） 宣传：①要点：包括强调预防医院感染，预防MDRO的产生及传播，加强抗菌药物合理应用，医疗机构医务人员必须提高手卫生依从性，实施严格的无菌操作和消毒隔离措施，加强环境卫生管理等。②形式：通过橱窗、网络视频、宣传手册、电子显示屏等，以及电视、电台、报纸、杂志和微博、微信等新媒体手段进行宣传。

（3） 公众健康教育：①要点：教育公众了解MDRO及抗菌药物合理应用的相关知识，指导住院患者及家属了解预防医院感染的相关知识；注意手卫生，尽可能避免交叉感染。②形式：医护人员的口头宣教、开设健康教育宣传栏和讲座、患者课堂、同伴支持小组等群体性教育活动，针对MDRO感染高危人群提供具体指导。

（米宏霏 卢 珊）

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）除对甲氧西林耐药外，对其他所有青霉素类和头孢类（第一代到第四代）、头霉素类及含酶抑制剂抗生素均耐药，包括碳青霉烯类抗生素也耐药。另外MRSA还可通过改变抗生素作用靶位产生修饰酶，降低膜通透性机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药。因此尽管名称上读起来似乎仅对甲氧西林耐药，实际上经常对三类以上的抗生素耐药，因此应该按照多重耐药细菌进行管理。

（肖亚雄 宁永忠）

严格来说“ESBL细菌”这个说法不严谨，正确说法是产ESBL的细菌。ESBL是超广谱β–内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）的英文缩写。ESBL不是一种酶，而是一大类功能相似的酶的集合。实际上无论发酵还是非发酵革兰阴性杆菌都会产超广谱β–内酰胺酶（可能产单一种酶，也可能产多种混合酶）。临床上比较关注的是产ESBL的肠杆菌科细菌，CLSI M100文件里面推荐用于流行病学监测的产ESBL细菌主要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和变形杆菌等。并在文件中对于这些细菌的初筛和确证试验都有详细的叙述。

在2010年之前，无论是临床医生还是微生物学检验人员均有一个概念，即凡是产ESBL的肠杆菌科细菌，尤其是产ESBL的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌都应视为对青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药，尽管体外试验敏感也应修正为耐药。因此无论从全国性的细菌耐药监测数据、临床微生物学实验室数据、临床药学以及医院感染控制等各个方面，产ESBL肠杆菌科细菌均受到足够重视。因此在2010年之前，国内多数医疗机构把产ESBL细菌当作多重耐药细菌监管并严格执行隔离措施。

2010年5月，CLSI首次公布了修订的头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松和氨曲南的判读标准，也对头孢吡肟和注射用头孢呋辛做了评估。该文献指出在使用2010年后的标准时，ESBL不再作为常规试验，也不再将青霉素类、头孢菌素类及氨曲南的药敏结果改为耐药。故在此标准出台后，从各大医院到地市级医院，逐步放松了对产ESBL的监管，部分医疗机构不再将这些细菌当作多重耐药细菌管理［主要原因是分离率太高，某些医院产ESBL细菌构成比高达（60%～ 70%）］。但对于耐药菌分离率较低，床位比较宽松的医疗机构依然把这些细菌当作多重耐药细菌监管。

这里需要强调的是，CLSI M100不建议测试，是针对临床用药—临床用药可以用新折点代替。而基于医院感染和流行病学目的，可以继续监测ESBL。所以部分医疗单位放松监管，可能是误读了CLSI M100文件。

（肖亚雄 宁永忠）

CRE 是碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae）的英文缩写，不是某一种细菌。临床上最常见的为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、大肠埃希菌等。2015年全国细菌耐药监测网数据显示，CRE总体构成比7.6%，上海、河南和北京地区构成比≥15%。2003 ～ 2016年我国16家教学医院发现耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）构成比呈明显增长，从2003年的1.5%增长到2016年的16.1%。总体来看是发达地区CRE构成比高于落后地区，当然不排除落后地区检出能力不足的原因。

为什么医疗机构应高度重视CRE的监管，一旦发现应及时向医院感染管理部门上报并认真落实相关隔离措施，这是因为该类细菌具有以下特点：①肠杆菌科是人类各类感染的重要病原菌，几乎可以引起人体各部位的感染。②所致感染病死率高，疾病负担重。③治疗方案有限，有时仅有替加环素、多黏菌素可用，而且两者效果也不理想。④耐药基因在不同种的肠杆菌科细菌间可以“穿梭”—水平基因转移（比如从大肠埃希菌转移到阴沟肠杆菌）。⑤传播速度快，可以从医院内播散到社区。

（肖亚雄 宁永忠）

CR–AB是碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的（carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii）英文缩写，鲍曼不动杆菌在WHONET软件中缩写为ABA，因此也有人缩写为CR–ABA；CR–PA是碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa）的英文缩写，同理也可缩写为CR–PAE。理论上CR–AB指的是一种细菌，但实际上实验室限于实验条件无法将鲍曼不动杆菌复合群内的细菌区分开来，因此目前一般而言，CR–AB是一个复合群，而非一种细菌。CR–PA指的是一种细菌。两者均属于非发酵菌，而CRE属于发酵菌，它们在抗生素的选择使用方面存在一定的差异。临床上CR–AB、CR–PA的构成比远高于CRE。

注意：这里所讲述的对碳青霉烯类耐药是指的获得性耐药，而非天然耐药。比如鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对于厄他培南就属于天然耐药。因此正常情况下，不会用厄他培南来判断两者。如果测试了该药，也不能因为某株PAE厄他培南耐药，而判读为CR–PA。

（肖亚雄 宁永忠）

没有微生物实验室的医疗机构，如家庭保健、长期护理机构、小型急救医院等，可以采用合约形式，委托其他机构微生物实验室提供药敏数据，或借助公共网络信息平台获取区域性的耐药检测数据，以了解多重耐药菌（MDRO）在本地区的流行情况及趋势。

（米宏霏 韩玲样）

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