政府投入机制改革

政府投入机制改革，是决定我国医改是否取得成效的关键举措。学术界曾就到底是补供方还是补需方争论不止，就是在同一观点阵营中具体如何补偿也难以统一，很多学术观点也很难跳出背后的利益导向。

2009年3月发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：

建立政府主导的多元卫生投入机制。明确政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

完善政府对公共卫生的投入机制。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。逐步提高人均公共卫生经费，健全公共卫生服务经费保障机制。

完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。

完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。

鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。依法加强对社会力量办医的监管。

大力发展医疗慈善事业。制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。

笔者觉得各种医疗卫生服务“产品”的属性特征迥异，比如公共卫生服务和医疗服务大部分就是不同服务性质，就是公共卫生服务“产品”中也有属性不同的服务项目，像计划免疫必须是国家层面强制提供的服务项目，而慢性病防控就不适合强制提供服务。所以不能一概而定到底补供方还是补需方，要根据“产品”特性来设计到底如何补偿。

所以笔者个认为在第一阶段操作层面上，应采取供需方弹性补偿的多元项目化投入机制：政府在提供公共卫生和基本医疗服务中需占据主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。在公共卫生服务和基本医疗服务中均做到项目化分类投入，一类是补偿服务提供方，即公共卫生服务机构和基层社区卫生服务机构(包括公立卫生院和村卫生室)，另一类是直接补给服务需求方，即社区居民和农村农民，其实直接补偿给需方也是在间接补供方。

直接补给需方的项目，应是服务弹性大、难于考核、通过有序竞争能促进供方服务积极性和服务效率、对于居民健康意识提高有作用的项目。笔者将国家公共卫生服务项目按照这个原则做了如下分类(表6-1)。

表6-1  国家基本公共卫生服务项目一览表(2013)

续表

通过实施直接补需方策略，促进公共卫生服务的效率提升，将一部分服务拿出来，让居民能自行选择服务机构，实行购买服务，也开放给社会医疗机构，促进服务竞争，提升服务效率，也能提升居民的健康意识，实现公共卫生领域服务突破。地方政府也可根据财力扩大对眼部防治、口腔疾病防治等项目的补需方行为。采取的补偿方式不宜以现金直接补偿，而要以针对服务的记账式凭证或者电子服务卡形式较好。

表6-1中建议采取补供方和补需方的思路在于：如果该公共卫生服务项目稍微带有一些强制性，采取补供方的方式较好，如是自愿接受服务性质的服务，以补需方为主要补偿方式。其中第一项“建立居民健康档案”项目，按目前为辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民建立家庭健康档案的通常做法，应该是自愿建立，为什么建议补需方的补偿方式呢？原因在于笔者通过多年在社区卫生服务中心建立健康档案的工作经验得出目前我国普遍采取由医务人员建立健康档案而无社区居民自身参与的健康档案必然是“死档案”的结论(可查阅笔者发表在《社区卫生保健》杂志上的论文)，建议“建立居民健康档案的最佳方式是居民自己建档，自己维护，由自己的家庭医生来审核把关的建档模式”，这样才不至于成为“死档案”，也才能促进居民参与到自身的健康管理中来。由此建立健康档案的模式得出政府对此项服务的补偿方式宜改为直接“补需方”方式来执行。

在基本医疗服务方面，由政府、社会和个人三方合理分担费用。所谓基本医疗服务，常见病和多发病诊疗、现场应急抢救、家庭出诊、家庭护理、转诊服务、康复、中医适宜医疗服务等。这些服务都是社区卫生服务中心和乡镇卫生院“六位一体”基本功能的一部分。如果单用政府行政指令性命令推动，如果绩效考核设计不合理，很难调动全科医生积极性，而且在社区卫生服务中心，很难设计合理的绩效考核指标。

根据笔者在社区卫生服务中心多年的工作经验，认为应放权给全科医师或放权全科医师组建自己的团队，借鉴我国在农村土地“家庭联产承包责任制”中取得的经验，让这一个个全科医师团队开拓居民服务，政府只需补需方——直接投给社区居民，让他们用记账凭证购买这些服务，这些全科团队里面有全科医师、全科护士、公共卫生人员、康复师等，能提供较完整的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等“六位一体”服务。

单纯争论到底“补供方”还是“补需方”毫无意义。对于庞杂的卫生系统繁杂的服务项目而言，应细化到具体的服务项目，根据服务项目特点决定到底是“补供方”还是“补需方”，所以应该是补供方和补需方并举的多元项目化投入机制。

设想的流程如下图：

图6-1 基层卫生服务流程图

在除基本医疗外发生在二三级医院的投入方面，在第一阶段，政府需逐步加大直接财力保障，虽仍然以目前采取的社会保险+个人支付为主体，以大病保障为辅的形式，但要创造公平利用医疗资源的制度体系，强力推进医药分开和逐步改变“以药养医”的困局。政府对基本医疗外的医疗服务投入以补偿因改革“以药养医”形式而留下来的缺口为第一阶段目标。