更大程度上开放社会资本进入，实施金融创新

2014年7月8日，国务院总理李克强在会见世界银行行长金墉和世界卫生组织总干事陈冯富珍时指出，人的健康也是发展动力。中国产业结构最大的调整是发展服务业，医药卫生事业完全可以先行。围绕提供更好的医疗卫生服务，一方面政府要加大投入，尽可能让人民群众少花钱、有效预防和治疗疾病。另一方面要增加优质医疗资源和公共产品，鼓励社会资本进入医疗卫生领域，更好适应患者需求。中国医药卫生事业改革和发展将惠及全体人民，同时可以带动经济增长和更多就业，为中国经济发展注入新活力。

近年来，很多社会资本都看中了大健康产业，特别是医疗产业，他们认为这个领域是最后一块待改革的“大蛋糕”，但笔者认为“医疗大、市场小”的格局是很多人始料未及的，这也是目前很多进入医疗领域的社会资本仍然很难大发展的重要原因。

表面上看，我国医疗服务开放程度逐年提高，特别是移动互联网兴起后以“O2O”模式进入大量移动医疗项目。但实际开放程度仍然很低，几乎所有优质卫生资源仍牢牢把握在公立医院体系内。改革开放二十多年，在这个被定名为“过度市场化”的领域，80％的医院仍是政府医院，96％的床位按非盈利医疗机构注册。当前我国的医疗卫生体制，公立医院占据了绝对主导地位，行业垄断现象较严重，形成了强大的行业壁垒，国内社会办医总体上看仍较薄弱，远未形成与公立医疗机构优势互补、良性竞争、健康发展的格局。经济学家周其仁就举了一个例子:北大所在的中关村地区，早在2000年就传出要开长庚医院的消息。投资和管理主体是台塑公司旗下一个非营利财团法人。长庚医院在台湾的7个院区、8300张病床，每年提供的医疗服务占全台湾总量的五分之一，是“经营之神”台塑董事长王永庆，为纪念他父亲王长庚先生，投资并管理了一个非公立医疗机构。长庚医院是一间拥有良好声誉的医疗机构，给社会带来巨大的“公益”效果，作为一家创立于1976年的非盈利民营医疗机构，台湾民众对长庚医院的服务品质无不称赞有加。但就是这样一家能大大增加医疗卫生供给的优秀医院，拥有5000张床位的综合性医疗科研教学机构， 一直是听得楼梯响、不见人下来，到最后长庚医院也没有在北京开张。改革开放这么多年，不仅长庚医院没有大步进来，其他著名医疗机构也基本上没有进来。本来开放潜力极其巨大的医疗服务，反倒成为开放开放程度最低的一个部门。不要比制造业和商业，就是与同样问题多多的教育相比，医疗服务开放程度也差了一大截。

为什么医疗服务社会开放程度低、开放起来特别难？答案是拥有“自己”直属医院的卫生行政主管部门，却同时控制着新医院的审批大权。他们在计划经济思维方式下，每年都要进行卫生资源配置，发布各种地区的卫生资源配置规划和指引，而不是按照市场经济方式，由市场来主导进行卫生资源配置。此种制度安排下，“抑制竞争”合乎逻辑，主动开放倒不正常了。

社会资本进来办医，就是我们说的解决看病难、看病贵等供给不足的问题，可以带来新模式、新方式、新的技术领域，提升医疗资源配置效率，提高现有医院产能或服务效率，或降低成本。提升对市场的敏感性，提升对医学科技的敏感性，大幅鼓励医学科技创新。

全国各地的社会资本进入医疗健康产业的发展状况和趋势不一，政府在政策方面鼓励、扶持措施和力度差别迥异，一般在公立医疗机构强势的地区对社会资本放开程度就相对较差，比如上海地区。但无论是东部发达地区还是西部欠发达地区，社会资本办医都面临多方面政策障碍。社会资本进入医疗服务市场存在诸多顾虑，首先是政策障碍，特别是在审批环节，层层审批，手续繁多，要求严苛；其次在投资回报周期较长，医疗服务属于知识密集型、资本密集型领域，对人力资本要求高，投资回报周期长、风险较大。

如何选择适宜的社会资本办医模式？应意识到卫生是国家的一项“事业”，除去一些可以市场化运作的部分外要更多体现其公益性，所以公立医院和公共卫生服务的主体地位要保证。要做到的是破除一些不合理政策障碍，在政策体制上和运行机制上勇于创新，更大胆切入前端健康领域和亚健康疾病预防领域，不和公立医疗体系争夺资源，而是选择做目前体制的增量，选择国家鼓励、公立医疗机构看不上且做不好的领域。特别是在混合所有制改革探索方面，应切实鼓励和促进社会资本参与卫生体制改革，是当前迫切需要解答的难题。

一、社会资本参与所遇到的政策障碍

近年来在国家出台了一系列鼓励社会资本办医的政策后，社会资本参与卫生体制改革热情提升，参与度也有所提升，但离预期效果还有不少差距。影响社会资本办医的主要因素有政府发展思路和角色定位，人力、资本、土地等生产要素流动自由度，公立医院挤压度，市场定位，业务细分专业和业务辐射人群定位等因素，综合考虑当前国内社会办医发展所面临的政策障碍，主要有如下一些问题。

1. 社会认同和市场认同

当前社会公众对社会资本办医疗的认知，并不容乐观。大部分人认为社会资本开办的医院虽然服务很细致到位，服务态度很好，但目的都是为了赚更多的钱，加上前些年一些民营医院迫于生存困境，做了一些被社会唾弃的负面事件，比如更改患者的化验报告，尿蛋白从一个加号变成三个加号，以获得更多治疗收益，被媒体曝光后影响恶劣。加上政策一直未能有效扶持，民营医院税收、成本都居高不下，居民就诊又不能使用医保，导致收费价格较高，难以取得公众认同。在高端市场，囿于所获得医疗资源包括医学专家人力资源和仪器设备资源等难以和国家大型综合性三级医院匹敌，也难以得到市场认同。所以社会资本进入医疗市场第一个问题就是获得公众认可，得到市场认同。比如闹得沸沸扬扬的“魏泽西事件”其背后的莆田系医院，尽管多年苦苦经营，仍难以得到社会认同，以至于一项事件就招致沉重打击。

2. 地方政府和卫生行政部门观念意识层面尚需改变

关于社会资本进入医疗卫生行业的政策机制方面在相当长一段时间内，都是体制内外思想交锋的焦点之一。政府尤其是卫生行政部门，作为公立医院举办单位，受计划经济时代“全能政府”传统思维和惯性思维影响，本能地对社会资本介入持否定和怀疑态度，对社会资本开放程度有限，一旦可能危及举办的公立医疗机构利益时，卫生行政部门在审批和监督环节往往采取排斥举措。尽管国家层面已将发展社会办医作为本轮医改的一项战略举措，并确立了以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元化办医总体格局，但关于社会办医的功能定位及其在整个医疗服务体系中的地位和作用，各地卫生行政主管部门在认识上受局限，很多卫生行政部门认为放开社会资本进入将危及公立医院主体地位，无疑会损害自身利益。认识上的局限必然会影响发展社会办医的政策观念，影响社会资本进入医疗卫生领域的政策制定和落实。

3. 政策宏观表述多，不落实，执行难，导致拖延应付

2016年2月22日国务院印发的《中医药发展战略规划纲要2016～2030年》中推动中医药创新、大力发展中医养生保健服务、放宽中医药服务准入等表述，地方卫生行政主管部门在执行时，总会扭扭捏捏、极不情愿推动，如今大半年过去，仍没听到哪个省市进行了中医诊所从注册制到备案制的试点。如在《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕58号)发文中尽管明确提出鼓励社会办医，而且政策框架也较全面，但政策文字表述界限模糊，难以具体规定，致使各地政府在执行政策时行政自由裁量权过大，如文件中有句话“逐步取消对境外资本的股权比例限制”，怎么逐步？有无时间进度表？怎么取消股权比例限制？又如提出“逐步增加政府采购的类别和数量”，但具体增加采购多少类别，多少数量比例？时间进度？又如2000年5月发布的《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》中多处使用“参照有关规定执行”、“有关部门”的表述，致使很多境外资本根本就搞不清楚要具体参照哪些规定，需要找哪个部门办理，类似表述在2012年5月原卫生部发布的《中外合资、合作医疗机构管理办法(修订征求意见稿)》中竟仍未明确。类似含糊表述在很多政策文件中均可看到，缺乏具体执行细则和考核细则来推动。

因为难以问责、难以监督考核，地方政府和地方卫生行政部门执行起来，会根据自身价值驱使，选择不推行或缓慢推行。

新医改以来，社会资本进入医疗卫生行业发展空间不但没有扩大，反而更加受到挤占。全国各地公立医疗机构特别是城市三级综合性大医院在软硬件上全面扩张，像郑州大学附属一附院这样几千张床位的巨型医院层出不穷，以公立医院组成的区域医疗联合体越来越庞大，速度之快超出想象，城市三级综合性大医院如同超大航母，涵盖从基本医疗服务到特需医疗服务，从常见病、慢性病诊疗到重症急诊等“全产业链”，民营医疗机构生存空间被挤到逼仄的角落。很多国家和地方政策文件里都提出要控制公立医院数量和规模，要在调整和新增医疗卫生资源时优先考虑由社会资本举办，要将民办医疗机构统一纳入区域卫生资源规划并给予较大发展空间等，但这些国家和地方政策文件可操作性弱，缺乏考核跟进。

4. 政策瓶颈较多，条条框框设限仍严重

其一是人力资源难流动。医疗是严重依赖人力资源特别是医生资源的行业，无论民营还是公立医疗机构，人力资源都是第一资源，有优秀医学人才才能保证业务持续发展。而目前作为优秀医学人才集聚地的国内公立医疗机构人才都无法合理流动，尽管本轮国家医改提出探索医师多点执业政策，也有不少地方已进行了试点，但显效不彰。究其原因，医师多点执业须经第一执业地点单位和卫生部门批准成为首要因素。受事业单位人事制度束缚，体制内公立医院医师很难争取第二执业地点，绝大部分仍无法正常流动，民营医疗机构无法获得必要的优秀人才。囿于传统人事管理局限，医师多点执业政策效果大打折扣。其次，医师学术地位和职称问题是一个医生获得职业认同的重要考量，公立医院平台特别是三级甲等医院的平台肯定远远高于目前所有民营医疗机构。

其二是所有权性质问题。《民间非营利组织会计制度》规定：“民间非营利组织不以营利为宗旨和目的；资源提供者向民间非营利组织投入资源不得取得经济回报；资源提供者不享有民间非营利组织的所有权。”社会资本投资医疗卫生机构，先要选择营利性或非营利性的性质。非营利性医疗机构享受国家政策规定的较多的税收优惠，但在登记为民办非营利企业单位后，投资方就没有对该机构的财产支配权，对于经营服务所产生的盈余资产没有所有权，盈余资产不可以用于成员分配，其财产调配使用只能在章程规定业务范围内开展活动，并且在投资项目终止时，难以合理退出，经清算后剩余资产必须继续用于公益事业，投资方不能分红。因此，社会资本举办医疗卫生机构时大多数还是舍弃非营利医疗机构的税收优惠，选择注册为营利性医疗机构，也就享受不到这些税收优惠。营利性医疗机构除要上交营业税外(部分地方对营利性医疗机构按几年期免征营业税)，企业所得税、三年优惠期满后房产税、车船使用税和城镇土地使用税及其他税种、税率等同于企业，进口医疗器械进口关税及增值税也很重(而高校附属医院可以减免)，整体税负偏重，对民营医疗机构起步阶段是个沉重负担。

其三是公立和民办非营利性机构待遇迥异。民办非营利性医疗机构也认同为社会事业类机构，但与公立医疗机构待遇迥异：不享受事业单位待遇，无政府财政补助，员工社会保障待遇欠缺。公立医院使用财政局票据，很多地区民办医疗机构使用的是税务局发票，导致外来病人无法回当地报销，丧失病源渠道，有的甚至因告知不清产生纠纷。

其他政策限制还有很多方面：民营医疗机构融资问题——按中国《担保法》和《物权法》相关规定，民办医疗机构均属于“公益为目的的事业单位、社会团体的教育设施、医疗卫生设施和其他社会公益设施”，其财产均不得抵押。这限制了民办医疗机构融资途径，有很多民营医疗机构不得不设立上位投资公司，以公司名义进行财产抵押；商业健康保险发展政策不支持——社会办医发展特别是高端医疗机构的发展缺乏商业健康保险支持。发展商业健康保险在国家新医改总体方案和社会办医相关文件中屡屡提及，在《国务院关于印发中国(上海)自由贸易试验区总体方案的通知》(国发〔2013〕38号)文件也提出允许设立外商独资健康保险机构，迄今为止仍未见有效的可操作政策出台；外资和合资医疗机构投资额度设置门槛较高。中外合资合作医疗机构投资总额不得低于2000万元人民币(在上海自贸区内新开的外商独资医疗机构最低投资额度仍为2000万元)，港澳资本投资举办合资合作医疗机构投资总额不得低于1000万元人民币。

5．“玻璃门”“弹簧门”贯穿准入和审批全过程

社会资本主办的医疗卫生机构往往在经过卫生行政部门准入和审批时遭遇“玻璃门”“弹簧门”，甚至处处受限。目前社会资本举办医疗机构需要接受“三级审批”，审批全过程环节多、周期长，各环节行政办事人员行政效率拖沓，申请人往往要付出大量时间成本和经济成本，有的租好的房子白白付上一年多房租，为反复修改申请表要跑上十几趟。上级卫生部门审批项目也需要下级卫生部门接收和盖章，有的甚至卫监、医保部门要先期介入审批，导致审批周期冗长，形成多道“玻璃门”。又比如在申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准，而申请卫生用地却又需提供医疗机构执业许可证，成为循环审批困局。在向卫生行政部门申请审核一项新申报医疗技术时同样遇到“玻璃门”“弹簧门”，为证明该技术医疗技术的应用能力，会被要求提供已开展达到一定规模的例数，民营医疗机构没有相应准入怎么可能开展新技术应用呢，更别谈达到相应例数规模。由于许多实行分类管理的新医疗技术应用需该医疗机构达到三级医院等级，但民营医疗机构很多并未纳入评级。在政府购买服务、医保定点单位认定、人员和技术及大型设备准入、学术地位、医务人员职称评审等方面非公立医疗机构遭遇无形“玻璃门”“弹簧门”，非公立医疗机构卫生技术人员在技术职称评定方面明显处于劣势(评审委员会专家来自公立医疗机构)；一些专家在离开公立医疗机构到民营医疗机构后，失去了原有平台支撑，其在学术界的地位也相应减弱。在大型设备准入方面，民办医疗机构往往难以达到卫生行政部门设置的科室设置、人员资质配备和服务数量等标准，只好望而却步。

二、开创社会资本办医格局的第一阶段路线图

1. 定位“主辅关系”，而非“主次关系”

应认识到当前卫生市场化不是过度而是严重不足，公立医院体系不是发展不足而是垄断壁垒十足且效率较低。地方政府要从国家卫生体制改革高度认识发展社会资本参与办医的重要性，根据新医改方案“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”重要思想的要求，充分认识鼓励和引导社会资本进入公立医院对保持公立医院持续稳定健康发展的重要性，革新原有社会资本逐利性与公立医院公益性相冲突的观念，公立医院为主，社会资本主办医疗机构参与为辅，不意味着社会资本办医就是次要的、无足轻重。应积极作为，以战略眼光考虑减轻政府办医压力，提高卫生资源配置效率，卫生行政部门与发改委、财政、税务、工商、人保、医保、国资、土地规划、金融、民政等多个部门多方协调、形成联合解决问题的办事机制，形成合力，才能有实质性突破。引入社会资本支持医疗卫生事业发展、优化医疗卫生事业发展格局，满足人民群众不同层次医疗服务需求。鉴于目前医改的形式，笔者建议为“六四开”，即社会资本办医发展到四成范围，这个比例不单纯是数字比例，更多的是卫生资源调配能力的比例。在经济较发达地区，可利用雄厚社会资本作为公立医疗服务体系重要辅助力量，主要是鼓励社会资本举办提供基本医疗服务的补充或高端医疗服务的民办医疗机构，包括选择有丰富办医经验的境内外优秀社会资本，让社会办医独立发展，与公立医疗机构形成错位竞争、优势互补的格局。而在医疗资源配置水平一般或紧缺地区，则应主要着眼于更好满足居民基本医疗服务需求，鼓励社会资本参与经营管理，改善公立医疗机构服务绩效。同时加大市场引导，转变消费群体对民营医疗机构的认知，适当予以正面宣传。

2. 政策和管理创新

当前在国家经济很多产业领域都在金融资本和信息科技革命下发生重要产业革命，在移动互联、大数据、物联网等推动下迸发出巨大创新活力。医疗卫生行业尽管被看好，但如果没有政策创新和管理创新，则难有大的实质性变革产生。

(1)公立医院改革模式进一步创新

在国有企业都可以推行混合所有制股权结构，笔者认为在公立医院改革中也可引入社会资本进行混合所有制改革(PPP模式)，可通过共建、联营、并购、托管等方式，将公立医院需要盘活的资产部分或难以实施的补充部分增发给社会资本，促进公立医院活力和运行效率提升，减轻国家财政负担；医院利用社会资本主要模式包括银行贷款、融资租赁、国外贷款和慈善捐款等,也有职工集资、投资分成、商业信用等做法，社会资本融资金额可用于基建、设备购买,也可用于工资发放、药品购买及拖欠款支付等，社会资本有显性收益要求(利息等),还有隐形收益要求，医院资信评估后可采用信用贷款、抵押担保、第三方担保等形式；与政府“重审批、轻监管”，医院“重引资、轻经营”相比，社会资本更注重风险控制，也有更有效的风险控制手段。建立政府投入为主导、社会资本补充的公立医院筹资机制。制定市场准入政策，引导优势社会资本进入公立医院，规范社会资本进入公立医院的准入条件，建立公立医院融资信用担保体系，通过建立风险补偿基金，对医院不良贷款等损失给予适度风险补偿，建立健全社会资本收益补偿机制，政府通过建立补偿基金、减免营业税等政策，吸引社会资本进入公益事业，支持包括慈善捐赠、银行贷款、融资租赁等多形式社会资本进入公立医院。建立公立医院引入社会资本决策控制制度，建立财务会计内部控制监督检查机制，构建社会资本进入公立医院政策支持体系。完善财务管理、资金监管和资产管理制度，科学运作医疗保险基金，重塑各部门监管职责。设立公立医院发展共同基金，倡导公立医院协同分类发展，积极探索免税债券等形式。

(2)清除社会办医发展所需生产要素自由流动的阻碍因素

放开医务人员多点执业政策限制(改第一注册单位审批制为政府指定网站网上自行注册制)，促进人才合理流动，同时为在民办医疗机构的医务人员提供公平政策待遇，包括职称评定、学术地位、社会保障、人事关系转移接续、专业技术和职业技能培训等方面，很多医务人员担心离开公立医院后在职称上失去晋升空间。对医务人员职称晋升，渐渐已经变味，成为一项寻租工具的同时也束缚了医务人员执业自由，可大胆变革，淡化职称乃至取消评审。对民营医疗机构医务人员待遇，温州市进行大胆探索，将民办医疗机构注册民办事业单位，在机构享受事业单位待遇同时，也允许其职工参加事业单位各类社会保险。要进一步放宽境外资本办医限制，降低中外合资合作医疗机构和外资医疗机构投资额度限制，或采取综合医院、专科医院和门诊部、诊所分类管理模式，分别设置合理的投资额度要求。给予社会办医用地需求合理支持，将社会办医用地需求纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，采取划拨方式、供地协议出让或定位为卫生用地等方法。

(3)行政审批、管辖权创新

改变非公立医院主办者即卫生计生委或卫生局等卫生行政部门直接掌握民营医院审批权的局面。可借鉴温州市做法，民政部门管辖社会办医审批，非营利性民办医疗机构按民办事业单位由民政部门登记，投资人享有财产支配权；在建设项目规费减免方面享有公立医疗机构同等待遇，对其缴纳税费地方所得部分由财政予以适当返还；同时对非营利性民办医疗机构歇业，对举办者给予不超过资产增值部分10%的一次性补偿。

3. 限制公立医院盲目扩张，打破其垄断地位

将公立医院职能定位于对公众普惠式的医疗服务，在公立医疗机构就诊遵循统一医疗秩序，不存在特权和特需，取消自主定价，将高端医疗服务和特需医疗服务从公立医院剥离。如上海市成立高端国际医疗中心，可以将全市公立医院中的特需病房、高端医疗服务等资产进行剥离，注入国际医疗中心，代之为持有相对应资产股权，从而促进社会资本办医拓宽空间，也利于公立医院保证合理诊疗秩序(但执行过程中遇到种种阻力，特别是剥离高端医疗服务部分受到各大公立医院抵制，这需要更高管理层次的制约和激励机制)。要加强控制公立医院盲目扩张和阻止垄断地位产生，在区域卫生规划和医疗机构设置规划中不去盲目扩大公立医院数量和规模，将更大的生存发展空间和更多卫生资源调配权预留给社会资本办医。