卫生资源利用相对公平化改革与卫生立法

从卫生资源公平性角度观察我国卫生体制，会发现有很多不如意，卫生资源利用失公平性甚至成为当下卫生体系乱象的根源之一。卫生服务失序某种程度上就是因为卫生资源利用缺乏公平性引起的。卫生服务公平性包含两方面内容，即卫生服务筹资公平性和卫生服务提供公平性，其中卫生服务提供公平性又分为卫生服务资源分布公平性和卫生服务利用公平性。在社会经济发展中利益格局在不断变化，表现在各种不同利益群体在卫生服务上需求和地位的迥异，卫生资源分配比例也有较大差距，具体表现为权贵阶层和普通公众间、不同经济社会人群间、城乡之间以及地区之间卫生服务筹资和提供不公平。在卫生改革路线图中，追求绝对公平并不现实，但应有相对公平性存在。

1. 卫生服务筹资公平性

由于政府对卫生事业发展整体效益认识较局限，在卫生服务领域长期缺乏合理投入，我国卫生服务筹资存在长期结构失衡的问题。可以用卫生总费用占GDP比重来反映卫生事业与国民经济发展的相互关系。1993年以来，虽然卫生总费用占GDP比例逐年增加，到2004年已达5.56%，但2004年以来，卫生总费用增长速度已连续3年低于国民经济增长， 2006年卫生总费用相对于国内生产总值比重回落到4.67％。而从2011年开始，卫生总费用年增长速度大幅提高，其中2012年较2011年增长近20%，2013年较2012年增长12.6% 2013年全国卫生总费用达到31661.5亿元，占GDP5.57%，其中，政府卫生支出9521.4亿元(占30.1%)，社会卫生支出11413,4亿元(36.0%)，个人卫生支出10726.8亿元(33.9%)，人均卫生费用2326.8元。

从国际排名看，中国卫生总费用排名靠后。2010年中国卫生总费用占GDP比重仅5.1%，排在135名左右，2009年人均卫生费用排在世界100名，人均政府卫生支出100美元，排在116位(排在伊拉克之后)。

而另一个指标“政府公共预算卫生支出”则可以反映各级政府为防病治病、保障人民身体健康，向社会全体成员提供卫生服务经费的水平。2013年，我国政府公共预算卫生支出占财政支出比重仅为3.77%。

在卫生总费用结构中，2008年新医改实施前，个人卫生支出增速高于社会卫生支出，社会卫生支出增速又高于政府卫生支出；2008年后，各地区政府卫生支出所占比重明显提高，个人现金支出占总费用比重逐步下降，筹资结构合理化程度逐步提高，但离“十二五”末个人卫生支出水平降到30%以下仍有一定差距。这些指标综合反映了政府对公共卫生领域的投入与经济发展不相适应。

首先，当前社会贫富差距较大，卫生服务筹资不能和收入水平正相关。卫生服务筹资不公平性分为水平不公平和垂直不公平，水平不公平主要表现为收入水平一样的人群卫生服务筹资水平的差异。所享有的健康保障体系差异是引起我国卫生服务筹资水平不公平的一个主要原因，但随着医疗保障覆盖面逐年提高，我国卫生筹资水平不公平程度逐年减低。而家庭卫生自付筹资水平低收入组也要比高收入组高出很多，现有卫生筹资结构对低收入人群不利，即存在卫生服务筹资的垂直不公平。在贫困人群收入及支付能力偏低的情况下，卫生服务筹资垂直不公平必然导致贫困人群背负更大疾病经济负担。存在筹资累退性，即收入越高，社会、政府对家庭卫生补助越高，自付卫生支出越低。

其次，卫生服务筹资公平性城乡差别仍然明显，表现在农村卫生投入占卫生总费用比例过低、农村居民个人卫生支出比例过高。虽然政府和社会对农村卫生投入绝对数不断增加，但两者在农村卫生总费用中所占比例却不断降低。到2004年，农村卫生事业费占全国卫生事业费的38.56%，农村人均卫生事业费投入仅为城市的28%，显然存在着卫生筹资的不公平。新农合保障政策推行以来，农村居民医疗卫生负担过重，卫生服务需求与卫生筹资能力的矛盾渐趋缓解。因病致贫、因病返贫现象时有发生，但自新农合政策实施以来，有所缓解。2013年新农合人均筹资水平提高到340元左右，参合率保持在95%以上，政策范围内住院报销比例达75%，实际补偿比力争提高5个百分点，全国平均达到60%左右，县乡两级实际住院补偿比分别达到60%和75%等标准。此外，今年我国还将加快商业保险机构参与新农合经办服务，开展利用人均15元左右的新农合基金购买大病保险试点。

最后，卫生筹资地区差别仍较大。各省和直辖市人均卫生事业费的高低取决于其财政实力，经济社会发展水平越低的地区，卫生服务筹资能力越差。新农合政策全国推行后这种差距在逐步缩小。

2. 卫生服务“供给侧”的公平性不均衡

(1)卫生资源分布不均衡

由于历史和经济发展水平原因，我国卫生资源分布上存在明显的城乡、地区、等级医院及卫生服务类别差别。卫生资源集中在发达地区、大城市、大医院及部分人群中，分布非常不均衡。具体来说：

首先是卫生保障覆盖面和保障程度仍需提高。由于历史和经济发展水平原因，我国有稳定收入的城市居民同弱势群体和农民之间占有差别较悬殊的卫生资源。建国后，我国在医疗保障体制方面形成了公费医疗、劳保医疗、合作医疗等医疗保障方式，其中公费医疗和劳保医疗主要针对城镇职工，具有福利性，农村居民则享有合作医疗。这是一套优先保障城市，尤其是大中城市居民健康的国民卫生保健体制。目前推行的社会医疗保险制度虽然参保人数逐年增加，新型农村合作医疗保障体系也逐年扩大，但仍存在大量农民工、临时工和个体经营者等，医疗主要依靠自费。

其二是卫生资源分布失衡。我国卫生资源总量分布失衡，过于集中在超大城市和大城市，地区之间、城乡之间、各级医院之间在卫生资源拥有量，不同地区人均卫生资源占有量上存在差别。在市场机制作用下，有利于引进和利用卫生资源，人们的卫生保健需求和支付能力和地方经济发展水平正相关；在卫生资源总量限定情况下，经济相对落后地区卫生资源会相对减少。卫生资源过度集中在大城市，而城市卫生资源又主要集中在大医院，会导致相对垄断地位强化，可能造成供给诱导需求和过度医疗消费；而经济不发达地区优秀卫生人力资源被大城市吸收，卫生设备设施资源贫乏，服务能力低下，贫困地区缺医少药现象存在。

因卫生资源不均造成卫生服务可及性不平衡。农村地区病人所得到的普遍可及卫生资源是乡镇卫生院和村卫生室，其医疗水平和医疗设备、药品大多数都无法达到基本要求，离城市社区卫生服务中心有较大差距；而城市居民因缺乏首诊制及公费医疗保障“一卡通”等原因，很多居民直接到二三级医疗单位就诊，造成卫生资源浪费、医疗费用上涨和基层卫生服务职能发挥不全。

(2)卫生服务利用方面的不公平

从收入和保障程度看，社会各层次收入群体对卫生服务的利用有着明显差别。一般低收入群体医疗保障覆盖面越低，对卫生服务需求越大，对卫生服务利用的可及性就越差。

贫困人群由于收入较低、生活条件差，平时健康意识较差，对疾病抵抗能力较弱，对卫生服务是高需求，但受经济状况、医疗保障等情况限制，他们对卫生服务的利用却较低。

城乡之间卫生服务利用不公平，尽管新农合大幅提升了农民医疗保障覆盖率，但农村缺医少药、有病没钱就医或因病致贫情况改善明显，但和城市间在卫生服务利用方面的差距仍较明显存在。

(3)特定权贵阶层对医疗资源占有

当前我国卫生体系公平性缺失的一个重要原因就是特定权贵阶层对医疗资源的优势占据。特定权贵阶层是目前社会发展阶段一种特定阶层定义，一般以高层官员、社会显贵、富豪组成，其可恣意占有最优质的社会资源包括卫生资源为特点。尽管中国历来就是人情社会，找关系是国人的思维定势，很多人在生病后第一思维是去找大医院和好专家看病；但目前有钱有势权贵阶层在有限卫生资源面前占尽优势，他们总是习惯性动用资源通过找关系甚至施压找到各级卫生计生委和医院管理层、科主任等去找最好的医院、最顶尖的专家。在我国，高级干部、离休干部、军队军官等拥有特定卫生医疗保障(并非一定要顶级医疗保障)尚可理解，很多医院都设有专门干部病房，卫生部门也每年组织各领域医疗专家给这些干部定期体检和健康诊疗。但这种医疗资源占有是一种完全无序状态，只要手中有权力、亲属中有关系的人都会动用这种关系争取优质卫生资源，甚至领导的司机都要通过领导打招呼获得床位。正常医疗秩序在各种关系网冲击下，显得七零八落。而在英国等医疗秩序井然的国家里，政府高级官员到公立医院就医也必须先去全科诊所预约，就诊后由全科医师决定是否转诊，转诊同样是到大医院的预约系统里排队，轮到后才能就医，要想享受诊疗特权，在公立医院里是行不通的，除非花大价钱去私人诊所。

解决公平性路线图：

必须站在国家医改层面，从保障医疗卫生服务公平性高度，对整个医疗卫生体系进行创新性重构。

1. 公平有序的医疗秩序构建

将构建有序医疗秩序作为出发点逐步解决我国卫生体系的公平性问题，因为公平性是个相对词，追求绝对公平不可能。而相对公平指标很难衡量，在每一个社会群体和每一个社会民众那里对公平性的感受都不一致。在当前整个社会发展水平不均衡的大环境下，较难实现这种相对公平性。

相对公平性一个很重要因素就是卫生资源“获取公平性”，这种“获取公平性”建立在全国卫生医疗秩序的有序体系上，而非目前动辄需要托人找关系才能看病的基础上。哪怕权贵阶层，在享受明确规定的卫生医疗保障外，也必须按照正常诊疗秩序来利用卫生资源。

2. 继续强化卫生服务筹资公平性

提高需方对医疗卫生服务的利用能力是卫生服务筹资公平性的重点，而不应像过去那样补贴医疗服务供给方，要建立一种同我国经济社会发展水平相适应、充分考虑资金负担能力的广泛的国家层面统筹的基本医疗保障制度，在各省市自身医保基础上进行完善和联通互认。第一，进一步扩大城市基本医疗保险的覆盖面，进一步提高社会基本医疗保险人群覆盖面，为弱势群体基本医疗保健需求提供一个可持续发展的保障体系，使所有参保居民拥有无差异的基本医疗服务质量和服务范围。第二，着力强化和完善以新农合为主体的新型农村医疗保障制度。虽然在覆盖广度和保障力度等方面有很多待完善处，农村卫生保健服务公平性和有效性在着力推进新型农村合作医疗保险以来得以持续显著改善，需要进一步着力于覆盖面和保障力度方面的机制完善。对欠发达地区，实施合作医疗低水平、广覆盖，把常见病、多发病作为保障重点，并降低参保门槛，极大发挥风险共担作用，有助于提高亿万农民的卫生服务可及性和筹资公平性、降低经济负担，为农民提供切实有效的医疗保障，政府为其运行提供必要资金支持。在经济较发达的农村地区，可以在大病统筹和社会保险上取得更大进展。第三，在“十八大”以来国家推进户籍制改革的各项举措下，遵循属地原则和普惠原则，逐步将城市流动人口纳入城镇基本医疗保险体系中，使其享受同城镇居民一样的医疗保障。最后，对健康已严重受损贫困人群，要对其提供必要医疗救助。为阻断因病致贫的恶性循环，国家应建立以提高贫困人群卫生服务可及性为目标的医疗救助制度，由政府提供救助资金，让那些无法支付大额医疗费用的重症病人享受特殊补贴。在国家建立覆盖全体人口的医疗保险制度前，医疗救助作为一种补充医疗保障制度，可以有效弥补城镇基本医疗保险和农村合作医疗不足，具有较高的边际效用。地方政府综合考虑当地人口数量和城市化程度等因素，进行多种形式的医疗卫生转移支付，如专项经费、配额和补贴等，它对改善贫困人群的健康状况，切断病贫循环链，提高卫生服务可及性和公平性，维护社会稳定都意义重大。

3. 改进卫生服务供给公平性

增进卫生服务供给公平性，就要重视卫生资源配置“正反金字塔”现象(疾病分布呈正金字塔，大部分疾病为常见病、轻症慢性病；而我国卫生资源分布则头重脚轻，大部分优质资源集中在三级医院)，着力改革医疗服务分级诊疗体系，重点是明确初级医疗服务机构职责，发挥其在分级诊疗体系中的“守门人”作用。

社区卫生服务机构的“网底”作用，通过预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等职能将80%以上常见病和慢性病解决在社区。因为社区卫生服务贴近社区居民，其在疾病预防方面优势明显，通过对社区居民的健康教育、疾病早期干预、疾病康复和诊疗中实现对慢性病的管理，其固定成本和变动成本都远低于上层医疗卫生机构，在提供方便、快捷、综合、价廉的卫生服务方面具有很大优势，是满足居民基本卫生服务需求、增加医疗服务可及性、减少医疗保障支出的必然选择。在国际上医疗卫生体系的比较研究中，社区卫生服务是公认成本效益比率最高的卫生运行模式，对于我国当前人口众多、社会医疗负担过重、社会医疗资源相对匮乏的现状，是非常可行的模式，需要政府在该领域承担主要责任，投入基层卫生服务。缺乏社区卫生服务机构的“守门人”职能，投入再多资源也只会被不断虚涨的医药成本侵占。

现阶段，应通过绩效激励机制改革促进社区卫生服务机制改革，以独立核算团队为运作单位，以社区卫生服务中心为服务平台，建立通畅的双向转诊制度，增加对基层卫生服务的利用；地方政府应加强对社区卫生服务的投入，解决社区卫生服务中心存在的基础设施和前期投入问题，在社区卫生服务工作人员的地位、待遇、再培训、吸引优秀人才的机制等方面应制定相应倾斜措施。社区卫生服务的发展，能够使社会卫生资源得到合理配置，减轻国家卫生负担，增加国民健康产出，达到卫生服务可持续发展，从而形成良性循环。

当然，在进行卫生资源利用公平化改革的同时，不可忽视卫生资源利用效率，不讲效率的公平是低水平公平，而且最终也会损害公平。在市场经济机制下，不可以政府部门代替居民决策、为全体居民提供同质性医疗卫生服务的做法，必然会压抑不同经济层面人群的不同需求，导致浪费。因此，在设计医疗卫生服务体制时，既要考虑宏观资源配置效率，也要考虑医疗服务提供机构、医保机构技术效率及消费者成本效益。应引入充分竞争和激励机制，为充分竞争创造制度条件，减少不必要行政审批，减少不必要行政干涉，增强居民在卫生资源合理利用层面上个人选择的相对自由度和卫生服务资源供给方式的多层次性。

我国的法律名目繁多、日趋完善，独缺一部规范国民进行卫生资源利用，规范卫生从业人员提供卫生服务的《中华人民共和国卫生法》，很多有识之士不遗余力呼吁出台这部法律，但谈何容易？在对我国卫生事业发展基本路径也没弄清的前提下，要出台规范性法律法规文件从何谈起？所以本书极力主张构建我国卫生改革的基本路径—路线图，希望能凝聚更多智力来完善它，为进一步推出《中华人民共和国卫生法》做准备，有了这部《卫生法》，可以规范所有民众怎么规范有序使用卫生资源、国家政府如何有效投入基本医疗服务、公共卫生服务和应急卫生体系建设、规范卫生从业人员执业行为等。从这个意义上说，《卫生法》又成为此项路线图的一个必要步骤，与十八届四中全会上提出的依法治国理念相契合，会大幅推动我国卫生事业改革发展的进程。