随访系统构建

一、颅脑外伤随访管理现状分析

随访工作是临床医疗的重要工作之一。随访往往是针对患者出院以后，定期开展的术后或者预后访疗。一般3个月～1年开展1次，视不同疾病的病期和治疗方法而定。医院密切关注患者出院后的康复治疗和护理，通过随访，医护工作者与患者及其家属保持联系，获取患者的信息，并予以有效的指导。随访医护人员根据患者的情况，及时调整患者的用药方案并提供进一步的治疗资讯。

颅脑外伤是一种在出院后需要长期护理和追踪观察疗效的疾病。通过随访可以获得颅脑外伤患者出院后的生存情况、远期疗效、各种治疗方案临床应用的效果，为临床医疗、教学、科研提供可靠快捷的资料。

随着随访数据急剧增加，传统的随访管理卡已经不能适应医疗业务发展的需求。而临床医生对随访数据的需求逐步提高。这种矛盾急需通过互联网手段解决。传统的随访方法存在以下缺点：

（一）耗费大量的人力和时间

医生根据患者的疾病、出院转归情况填写随访卡。随访人员根据随访卡上随访间隔的要求，定期回访并收集患者的生存情况、近期疗效等，登记随访结果。纵观整个随访流程，不论是上门还是电话、信函的随访方式，工作难度和工作量都不可小觑。

（二）统计难度大且出错概率高

随着时间的推移，随访量急剧增加，人工查询、统计容易错漏或重复。而医护人员的科研工作常常需要从多个角度对随访结果进行统计分析。在面对大数据的时候，人工统计的复杂度呈几何倍数增长，且很难充分满足医护人员的多元需求。

（三）电子化程度低

大多数临床随访信息的记录都靠手工登记，纸质保存。随访纸质记录共享性较差，不利于及时传递给上级医生。同时，随访日期的确定、变更、中止也未完全做到电子化、自动化，容易产生遗漏。

解决上述问题最有效的途径是改进传统的随访管理方法和随访管理手段。因此，设计和开发实用性强的随访信息管理应用软件，建立一个可持续发展的病种库具有重大的实际意义。

二、颅脑外伤随访管理系统需求分析

随着颅脑外伤手术技术日益成熟，新型治疗技术的应用，术后和预后管理水平的提高，颅脑外伤术后患者的生存质量大大提高。但是，要想使颅脑外伤患者获得更好的生存质量，需要对患者进行全面而系统的随访管理。颅脑外伤随访管理工作日益受到各家医院的重视，部分医院开始成立随访中心。随着颅脑外伤患者累计数量的增加和生存时间的增长，健康数据资料越来越多。对这些资料进行全面而系统的科学管理，存在一定难度。颅脑外伤患者的随访工作迫切需要借助计算机信息技术实现患者健康信息的电子化管理。颅脑外伤患者的医疗随访系统构建需求可以归纳为以下几个方面：

（1）建立一个具备颅脑外伤患者治疗相关信息，能自由添加、修改、删除，且能够支撑信息查询检索功能的随访系统。全面、系统地收集患者病历和随访信息，满足对颅脑外伤患者治疗和科研的需求。

（2）以随访系统为载体，规范临床诊断和治疗程序，提高随访工作的效率和临床医疗质量。

（3）临床工作和科研工作两者有机结合，以达到临床工作的最优化。同时，有效地收集科研信息，为今后更好地发展科研教学工作做好充足的准备。

（4）在系统中体现新时期医院患者的信息化和高效化管理。

三、颅脑外伤随访管理系统的总体设计

（一）颅脑外伤随访病种库管理系统的主要目标

1.提高随访效率

实现随访信息的电子化管理，病历信息的共享存储、查询输出，减轻随访人员的工作量以及复杂度。由信息系统自动跟进随访计划的执行，保证患者离院后的随访工作顺利进行。

2.提供决策依据

提供统一的病历信息，结合随访病种库的信息管理，方便对相似的病历进行检索、比较和分析，实现对疑难病症的异地会诊，调整诊疗计划，提供更丰富的预后诊疗依据。

3.降低随访成本

大大降低随访纸质信息的管理成本。一个随访医护人员单位时间内能完成更多的随访信息存储和检索查询工作。随访的病例数也相应增加。

（二）颅脑外伤随访病种库管理系统开发应遵循的基本原则

总的来说，随访病历系统需要达到实用可靠、高效先进的目的。系统开发应遵循以下的基本原则：

1.系统性原则

按照系统工程的观点，始终从总体目标出发，服从总体要求，在总体方案设计中，经过对局部的调查、分析、综合，形成总体方案。局部应服从全局，使方案成为一个有机的整体。

2.实用性原则

系统必须满足用户管理的要求。既保证系统功能的正确性又方便实用，需要有友好的用户界面、灵活的功能调度、简便的操作和完善的系统维护措施。为此，系统的开发必须采用成熟的技术，认真细致地做好功能和数据的分析，并充分利用代码技术、菜单技术以及人机交互技术，力求向用户提供良好的使用环境与信心保证。不应过于追求大而全。另外，应从技术、设备、用户、管理者的实际考虑，不应追求硬件设备的先进化。

3.安全性原则

在开发病历及随访信息管理系统时，要重视安全性问题，如计算机软硬件的故障可能造成的数据丢失、数据共享带来的失密等。在设计阶段要采取必要的防范措施。

4.规范性原则

随访管理信息系统的开发是一项复杂的应用软件工程，应该按照软件工程的理论、方法和规范去组织与实施。无论采用的是哪一种开发方法，都必须注重软件表现工具的运用、文档资料的整理、阶段性评审以及项目管理。

5.适应性原则

随访管理信息系统的建立不可能一开始就十分完善和先进，而总是要经历一个逐步完善、发展的过程。事实上，管理人员对系统的认识在不断地加深，管理工作对信息需求和处理手段的要求越来越高，设备需要更新换代，人才培养也需要一个过程。管理信息系统的设计要适应社会经济的发展变化、医疗管理水平的提高、技术的进步等。

四、颅脑外伤随访管理系统的详细设计

（一）颅脑外伤随访管理系统的主要功能

1.病历信息的录入编辑

病历信息包括患者个人信息、入院记录、病程记录（包括一般病程记录、术前记录、术后记录等）、出院记录、各种检查检验的结果报告、影像图片、护理信息等。

2.病历信息的存贮和传输

要将病历信息按数据表或文本等方式存贮。要提供将信息传输给其他协作部门的方式。

3.病历信息的检索、查询

对有权限的用户提供患者治疗期间的各项治疗资料及术后随访信息的检索和查询功能，以方便查找，提高效率。

4.病历信息的安全保护

由于患者信息属于个人的隐私信息，电子病历还需有加密和安全保护功能。要保证有权限的医生才能浏览病历和增加新的病历资料。确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病历。

5.病历质量的检测

系统通过监控病历及随访信息录入时的数据合理性和病历内容的完整性，来提高病历的质量。

（二）颅脑外伤随访管理系统的功能模块

颅脑外伤随访管理系统为了实现对患者的个人信息、手术前信息、手术后信息以及影响检查信息的归档、查询、管理，结合系统的开发目标和主要功能，总体上设计了五个功能模块：病例管理模块、随访管理模块、项目管理模块、综合查询模块、用户登录与退出模块。

1.病例管理模块

（1）病例入组。病例导入有两种方式：一是通过病例列表界面直接新建入组病例，二是从HIS系统中的病例入组菜单增加入组病例。

（2）病例导入。支持导入以Excel格式存放的病例数据。但导入的病例数据须满足一定的规则，即病例、就诊等表单信息必须与随访管理系统指定项目一一对应。

（3）病例浏览。根据登录用户的数据权限，浏览颅脑外伤随访项目中病例的基本信息和状态。

详细数据权限分为项目管理员、项目组管理员、普通用户。项目管理员负责同一个项目的所有病例，项目组管理员负责同一个项目组的所有病例，普通用户负责自己入组的病例。

（4）病例审核。病例列表界面不同颜色的数据，代表不同的审核状态。

红色代表病例有未通过审核的数据，绿色代表病例有待审核的数据，蓝色代表病例未完成填写，灰色代表病例未填写。

2.随访管理模块

病例的随访信息是颅脑外伤随访管理系统的重要组成部分。为了方便临床医生收集随访信息，专门设计了随访管理模块。随访管理模块包括随访规则定义、随访病例加入、随访病例列表形成、随访病例浏览、随访提醒。

（1）随访规则定义。用三个条件去定义一个随访规则（计划），即随访参照点、随访计划、随访方式。

随访参照点：指随访参照的时间点（随访的起始时间），以该点为基础计算患者参考点距今的时间长度（比如2012—3—9）。就诊时间、出院时间、指定时间、手术时间等病例就诊中的重要时间点都可以作为随访参照点。

随访计划：指随访病例的时间、时间间隔、频率。随访计划可以按周期和指定日期制订。比如，可按指定计划从参考点（2014—3—9）后每隔1个月随访1次，持续1年；也可按指定时间如2014—5—6、2014—7—20、2014—11—14等设置随访计划。

随访方式：指门诊（可以指定就诊科室）、电话、常规随访等（可多选）。

（2）随访病例加入。HIS系统入组病例时，勾选相应按钮，则可以在病例入组的时候为病例制订随访计划。

此外，通过病例列表界面指定单个病例加入随访，为单个病例个性化设置随访管理计划。同理，也可以在病例列表界面选中多个病例批量加入随访，对同类患者批量设置随访管理计划。但是批量加入的随访参考日期为病例的入组日期。

（3）随访病例列表形成。查看需要随访的病例的随访信息。只要有一个随访节点超期未随访，则病例为超期未随访。超期未随访病例优先排列在列表开头。

（4）随访病例浏览。在随访病例浏览界面双击病例或选中病例点击浏览。通过树形结构的科研表单查看病例的相关医疗信息和随访信息。可以在普通科研表单和随访科研表单之间随意切换页签，查看该病例普通表单的数据，以作为参考完善随访表单。

（5）随访提醒。随访提醒包括工作台提醒和门诊提醒。

工作台提醒：通过专门设计的任务提醒框展示。任务提醒中会显示最多5条超期未随访和5条今日需随访的随访项，并用不同颜色区分未随访和随访超期。多余的项点击相应按钮可以跳转至随访病例列表界面。当鼠标悬浮于提醒项之上时，应提示随访医生。对随访提醒的查看也有一定的权限控制。项目管理员将看到整个项目的提醒项，项目组用户只可以看到所在项目组的提醒项，普通用户只能看到随访医生是自己的提醒项。

门诊提醒：是内嵌于医院HIS系统中的一种提醒方式。当随访方式包括“门诊”时，若患者下次在门诊相应科室就诊，存在当天或当天之前的随访项未填写，则随访医生在患者进入诊间刷卡就诊的时候会收到随访弹出提示。随后，医生点击进入医嘱录入的随访提醒就会显示详细的随访提醒信息：红色为超期未随访，蓝色为今日需填写的随访项。当然，还可以支持医生直接打开颅脑外伤随访管理系统浏览界面，填写病例随访数据。

3.项目管理模块

（1）项目管理。对系统中所有项目进行管理，包括配置项目基本信息，对项目进行作废、中止和恢复等操作。可以选择性地拷贝、复用系统管理员创立的模板表单。

（2）医生权限管理。支持同一个项目中有多个项目组。同时，每个项目可以是多层次项目组建立而成的。这样就可以将项目成员分配到不同的项目组，针对不同项目组给予不同的浏览和查询权限。

（3）患者分类管理。支持同一个项目中有多个患者分组。同时，每个项目可以是多层次患者组建立而成的。这样就可以将病例分配到不同的病例组，以便对同类病例进行对比。同时，也可以对不同类的病例进行比较研究。

（4）表单分类管理。支持同一个项目中有多个表单分类。每个项目可以是多类表单建立而成的。每类表单中含有多张具体的随访信息表单。

（5）表单管理。提供新建、修改、配置表单的功能。表单分为两种：一种是自定义表单，另一种是数据采集表单。

自定义表单：可以通过界面控件和录入控件来实现自定义设计。控件的属性中允许设置触发事件和数据接口。触发事件可以实现CRF表单的控件关联事件，数据接口可以直接从数据仓库中取出数据项的值并在表单中呈现出来。自定义表单时，支持批量选中和复制粘贴的功能。自定义表单也可以按照标准模板设计。标准模板指由系统管理员统一设计的一套标准的科研表单项目模板。项目设计者可以在标准模板的基础上，设计脑颅外伤的随访表单，以减轻项目设计者的工作量。

数据采集表单：只需要选中系统中已经提供的数据项目接口。系统会按照项目管理员配置的采集频次，通过接口对选中的数据项目进行数据采集。

4.综合查询模块

（1）查询。定义条件和结果数据项，条件项目作为查询关键的字段，结果项目作为查询结果显示的字段。选择匹配条件，即定义查询的检索范围。例如，性别作为条件项目，想要查出所有女性病例，那么匹配条件是“性别等于女”。最后点击查询。

（2）导出查询结果。查询出结果后，点击导出查询结果，可把查询结果导出Excel文件中。导出Excel的结果项列顺序，可以通过调整查询结果的项列顺序进行调整。

（3）保存查询。查询完成后，可以对当前设置的查询（包括条件和结果）进行保存，以便再次利用。再次使用该查询时，只要在已保存查询的下拉框里选中该查询，点击查询便可。

5.用户登录与退出模块

该模块的主要功能是：一方面通过登录界面，输入相应的用户信息，按一定的权限进入对应的项目；另一方面通过点选退出系统按钮来正常退出系统。