骨质疏松骨折最佳治疗方法

1.1 定义及流行病学

原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。继发性骨质疏松症是指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症。

目前我国60岁以上的人口约1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003—2006年一次全国性大规模的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率，女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算，全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。估计未来几十年，中国人髋部骨折发生率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折的危害性很大，导致病残率和死亡率增加。

原发性骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可避免骨质疏松及骨折。即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗方法仍可有效降低再次发生骨折的风险。因此，普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险并采取规范的防治措施是十分重要的。

1.2 临床表现

疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。

疼痛：患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。

脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背、脊柱畸形和伸展受限。身高缩短和驼背是椎体发生慢性积累性变形和压缩性骨折的结果。由于病变累及多个椎体，经过数年可使脊柱缩短10～15cm，从而使身材变矮。另外，胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。

脆性骨折：是指低能量或非暴力骨折，如日常活动中发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。

1.3 骨质疏松的危险因素

固有因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人）、老龄、绝经妇女、母系家族史。

非固有因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和（或）维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物。

1.4 诊断和鉴别诊断

1.4.1 骨质疏松的诊断

临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括两个方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢的疾病。临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度和骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评价疾病程度的客观量化指标。

脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果和合并症。发生了脆性骨折，临床上即可诊断为骨质疏松症。

诊断标准（基于骨密度测定）：骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定的。骨密度反映约70%的骨强度。若骨密度低，同时伴有其他危险因素，则会增加发生骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。骨密度及骨测量的方法较多，不同的方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测、骨折危险性评估方面的作用也有所不同。临床上应用的有双能X线吸收测定法（DXA）、外周双能X线吸收测定法（pDXA）以及定量计算机断层照相术（QCT）。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。

考虑到我国人群骨密度低于制定国际标准的白种人，中国老年医学会骨质疏松专业委员会结合我国国情，倾向使用骨密度值与同性别、同种族正常成人的骨量峰值相比，低于2.0个标准差以上（T值小于或等于-2.0）或者骨量下降25%作为诊断标准。

另外，原发性骨质疏松症患者的血清钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素水平皆正常。近期有骨折者，血清碱性磷酸酶水平可有轻度升高，年龄超过70岁的老年人甲状旁腺激素水平可轻度升高。

1.4.2 骨质疏松症的鉴别诊断和实验室检查

（1）原发性骨质疏松症的鉴别诊断

骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病，以免发生漏诊和误诊。继发性骨质疏松症与原发性骨质疏松症的鉴别要点是：①继发性骨质疏松症除了原发性骨质疏松症的表现外，往往有原发病的表现和血清钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素等实验室检查异常；②继发性骨质疏松症可以发生在各年龄阶段，不限于绝经后妇女和老年患者；③继发性骨质疏松症的病情轻重往往与原发病的情况有关，当原发病病情缓解或治愈后，骨质疏松往往会好转。

（2）基本检查项目

①骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变和疾病的关系。

②实验室检查：血、尿常规；肝、肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷、碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时，血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。（3）酌情检查项目

为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性地进行以下检查：血沉、性腺激素、25-OHD、1， 25-（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标记物，甚至可进行放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。

（4）骨转换生化标记物

骨转换生化标记物（biochemical markers of bone turnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bone markers）。骨标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物。前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物；后者代表破骨细胞活动和骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。这些指标的测定有助于判断骨转换的类型、骨丢失速率，以及进行骨折风险的评估、了解病情进展、选择干预措施、监测疗效等。

骨形成的标志物包括：血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、骨源性碱性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型原胶原C-端前肽（PICP）、Ⅰ型原胶原N-端前肽（CINP）。

骨吸收的标志物包括：空腹2h尿钙/肌酐比值、血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型胶原C末端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）、尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型胶原交联N-末端肽N端肽（U-NTX）。

国际骨质疏松基金会（IOF）推荐Ⅰ型原胶原N-端前肽（CINP）和血清Ⅰ型胶原C末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。

1.5 预防和治疗

一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残致死。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。

1.5.1 基础措施

（1）调整生活方式

①采取富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食。②进行适当的户外活动和日照，以及有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。③避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。④采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。⑤加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。

（2）骨健康基本补充剂

①钙剂：钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。

②维生素D：可促进钙的吸收，对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。建议有条件的医院可检测25-OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议将老年人血清25-OHD水平控制在等于或高于30ng/mL（75nmol/L），以降低跌倒和骨折的风险。

1.5.2 药物干预

具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：

①确诊为骨质疏松症者（骨密度：T值≤-2.5），无论是否有过骨折；②骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；③无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折、OSTA筛查为高风险、FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

抗骨质疏松的药物有多种，作用机制也有所不同，或以抑制骨吸收为主，或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。国内已经批准上市的抗骨质疏松药物有：①双膦酸盐类（Bisphosphonates）；②降钙素（Calcitonin）；③雌激素类；④甲状旁腺激素（PTH）；⑤选择性雌激素受体调节剂（SERMs）；⑥锶盐；⑦活性维生素D及其类似物；⑧维生素K2（四烯甲萘醌）；⑨植物雌激素；⑩中药。常用抗骨质疏松药物及其应用见表8-1。

表8-1 常用抗骨质疏松药物及其应用

1.5.3 疗效监测

每6～12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。抗骨质疏松药物治疗虽然可以降低骨折发生的风险，但由于骨折风险的降低在个体不易监测，而且部分患者临床症状不明显，无法直观地观察治疗效果，因此通过合适的临床评估和监测方法确定药物疗效是增加医生和患者信心、改善患者依从性的重要手段。目前常用的疗效监测与评估内容包括随访（不良反应、规范服药、基础措施以及骨折风险因子再评估等）、新发骨折评估（临床骨折、身高降低和影像学检查）、骨密度（bone mineral density，BMD）测量和骨转换生化标志物（biochemical markers of bone turnover，BTM）检测，以及基于这些数据的综合再评估等。外周双能X线骨密度测量和定量骨超声等评价外周骨密度和骨质量的方法，不能反映脊柱和髋部对药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。

（单宇、赵国阳）