药物输注泵

一、概　述

药物输注泵是一种将药物或液体以预定的速度或容量输注的装置，本节主要介绍患者自控镇痛泵。

1968年，Sechzer首次提出“按需镇痛”（demand analgesia）概念，即根据患者的疼痛需要静脉注射小剂量阿片类药物用以镇痛，结果使许多患者得到了满意的镇痛，但却增加了护理人员的工作量。直至1976年，第1台患者自控镇痛（patient control analgesia，PCA）泵问世，给广大医护人员和患者带来了福音。患者疼痛时通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定的剂量药物，符合按需镇痛的原则，不仅减少了医护人员的操作，而且减轻了患者的痛苦和心理上的负担。它是疼痛治疗方法学上的一个重要里程碑。特别是近十几年来，随着微电子技术的发展，PCA泵越来越完善，不仅功能齐全，而且安全性也大大提高。既可用于静脉，又可用于胃肠道、皮下、椎管内等途径，既适合住院患者，又可用于门诊患者以及科研工作等，具有广泛的应用前景。

二、PCA泵简介

（一）原理

PCA泵是按照负反馈的控制技术设计的，医师根据患者的情况设定合理的处方、利用反馈调节，患者自己支配给药镇痛，把错误的指令减少到最低限度。确保疼痛控制系统能力，力求在没有防护人员参与情况下关闭反馈环，以保证患者安全。

（二）种类

目前，临床上使用的PCA泵主要分为两大类，一类为电子泵，另一类为一次性PCA泵。

1．电子泵　电子泵即装有电子计算机的容量型输液泵。临床上使用的多为进口产品，如佳士比9　000系列便携式注射泵、百特AP－Ⅱ急性疼痛治疗系统、美国Microject PCA电子泵、德国贝朗电子PCA泵等。

（1）它们的基本特征是：①一个贮药盒（袋）；②一套输注设备；③一个自控按钮；④可以设置单次剂量的电子程序；⑤可以设置锁定时间；⑥一套管道连接系统。

（2）优点：①最大限度地满足个体镇痛需求；②可以保存记录患者的使用情况；③具有多种情况报警，安全系数大。

2．一次性便携式输注系统　它主要由输液瓶及患者自控表组成，以机械弹性原理将储药囊内的药液经流量限速度，恒定地输入患者的体内。目前，使用的产品除进口的美国百特、德国贝朗、日本奥贝，韩国艾克孚等一次性PCA泵外，国内已有多家产品问世。

（1）它们的基本特征是：①储药囊；②流量限速器；③患者自控表。

（2）优点：①携带方便、轻巧；②操作简单；③价格低廉。

三、PCA的临床应用

（一）PCA常用术语

1．负荷量（loading dose）　负荷量指PCA开始时首次用药剂量。

2．追加量（incremennta1or demend dose）　PCA开始后，患者疼痛未能完全消除或疼痛复发时所追加的药物剂量。

3．锁定时间（lockout interval）　即2次PCA用药的时间间隔。设置锁定时间的目的在于防止在前次所用药物峰效应之前重复用药而造成过量中毒。锁定时间的长短匀速应根据所用药的药理性质和使用途径而定。

4．背景剂量（background dose－rate）　多数PCA镇痛泵除PCA给药外，还提供持续给药，从而使血浆镇痛药浓度更为恒定，达到满意镇痛，该给药剂量即为背景剂量。

5．单位时间最大剂量（maximum dose－rate）　由于患者间个体差异较大，为防止反复用药而造成过量中毒，PCA期间多以1h或4h为间隔限定最大单位时间使用量。

（二）PCA临床分类

1．静脉PCA　（PCIA）操作简单，可选用多种药物，起效快，效果可靠，适应证广。

2．硬膜外隙PCA　（PCEA）用药量小，镇痛效果可靠。持续时间长、作用范围局限，全身影响小。

3．皮下PCA　（PCSA）适用于外周静脉不好或难以长久置管者。

4．外周神经根、丛PCA　（PCNA）适用于外周静脉不好或难以长久置管者。

（三）PCA常用配方

1．静脉PCA

（1）每60ml内含有芬太尼2．0～2．4mg和氟哌利多5mg

PCA用量每次0．5ml

锁定时间15min

背景输入0．5ml／h

负荷剂量不用

（2）每100ml内含有芬太尼0．8～1．2mg和氟哌利多5mg

PCA用量每次0．5ml

锁定时间15min

背景输入2ml／h

负荷剂量不用

（3）每100ml含曲马朵800～1　000mg和氟哌利多5mg

PCA用量每次0．5ml

锁定时间15min

背景输入2ml／h

负荷剂量不用

2．硬膜外PCA

丁哌卡因200ml溶液中含0．75%丁哌卡因60ml，芬太尼0．6mg

PCA用量每次2ml

锁定时间30min

背景输入2ml／h

负荷剂量4ml

（四）PCA常见不良反应及处理

由于PCA使用的药大多含有阿片类镇痛药，因此，难免会带来一些不良反应，常见的有以下几类。

1．恶心和呕吐　除了PCA内阿片类药物所引起恶心、呕吐以外，术前用药、麻醉操作、术中术后用药，手术种类和部位及空腹内会引起恶心、呕吐。

处理：盐酸甲氧氯普胺10mg静脉注射，效果不好可用普鲁氯哌嗪，每小时肌内注射12．5mg或昂丹司琼（枢复宁）4～8mg静脉注射。

2．呼吸抑制

处理：唤醒患者，嘱患者深呼吸，给予吸氧、必要时辅助或控制通气，纳洛酮0．3～0．4mg静脉注射。

3．尿潴留

处理：热敷、按摩、针灸、必要时导尿。

4．睡眠障碍和镇静

处理：减少用量。

5．对中枢神经系统的影响　个别患者使用阿片类药物会引起幻觉、欣快感、焦虑，甚至惊厥，抽搐。

处理：地西泮10mg肌内注射或5mg静脉注射。

6．对循环系统的影响　个别患者循环不稳定，血容量不足，应用PCA特别是PCEA后可能出现血压下降、心动过缓等生命体征的变化。

处理：加快输液，应用血管活性药物，必要时停用PCA。

7．躯体麻木和运动障碍

处理：应用PECA时由于局麻药浓度过高，患者身体会出现麻木和运动障碍，应降低局麻药浓度并暂时停药，加强护理。

（五）PCA禁忌证

1．既往曾经对镇痛药物过敏者。

2．患者主观不愿接受PCA治疗或无法自己按压键钮给药者（如瘫痪、精神不正常者）。

3．既往有吸毒或不良的镇痛药用药史者。

4．护士未经训练，不能胜任硬膜外镇痛管理时。

四、PCA的护理

PCA的顺利实施，有赖于外科医师、麻醉医师以及护士等各有关专业人员的密切配合。有些医疗单位专门规定了护士在PCA中的职责，并将“护士未过专门的训练”列为PCA的禁忌证之一。PCA的护理工作主要包括以下几个方面。

（一）评估患者的基本情况

全面了解患者病情，协助医生确定患者是否适合使用PCA，除了要考虑其生理状况外，还应考虑智力、文化水平、年龄、经济承受能力等，对存在PCA禁忌证的患者，应选择其他镇痛方法。

（二）指导患者正确使用PCA仪

实施PCA前，应与患者及家属解释PCA的作用原理，说清可能出现的不良反应，征得患者本人及家属同意方可应用。术后指导患者或家属正确使用PCA泵，既要避免由于知识缺乏和误解而在术后不痛时不停地自行给药，也要避免因害怕药物成瘾等而不能及时给药的情况。

（三）确保PCA有关设备正常工作

应用PCA时，若硬膜外给药，导管固定在后背，应让患者保持正确卧姿，防止导管被压、牵拉、折断导致管道不通或导管脱出；另一方面也必须注意防止皮肤受压发生褥疮。通过静脉给药者应保证静脉通路的通畅有效，并尽可能使用单独的静脉通路，若确需通过PCA的静脉通路滴注其他液体，必须严格控制最初的给药速度，防止将管道内的镇痛药快速冲入体内而发生危及生命的情况。此外护士必须熟悉PCA泵常见的报警原因和处理方法，对不能处理的故障、应及时通知麻醉医师。

（四）定时监测和记录生命指标

对使用PCA泵的患者应定时监测呼吸、血压和脉搏，并做好详细记录。

（五）记录镇痛方案及镇痛效果

护士应详细记录患者的镇痛治疗方案，患者的用药剂量以及镇痛效果。如果出现镇痛不全，应及时通知有关医生，酌情追加镇痛药。

（六）防治感染

PCA是一种有创的治疗措施，有发生穿刺点感染和硬膜外隙感染的可能性，特别对于慢性疼痛，疗程较长，感染机会也更大。所以穿刺时一定注意无菌操作，穿刺点应消毒密封，定期检查，一般每48h更换PCA通道。若已经出现感染征象，可用抗生素软膏涂抹穿刺点皮肤。导管的体外端，每次加药后均用火烧灭菌法密封处理，这样可减少细菌经导管口感染硬膜外隙的机会。导管留置时间一般不应超过2周，2周以后宜重新穿刺置管，如发现硬膜外隙有感染的征象，则应立即拔除导管，进行抗感染治疗处理。

（七）防治并发症

如前文所述，PCA具有—定的不良反应，如皮肤瘙痒、恶心、呕吐、镇静、嗜睡、呼吸功能减退或抑制、便秘、管道污染或尿潴留。护士必须注意用药量、浓度和速度有无异常，防止药物过量引起各种不良反应，并备有一定的急救措施，以防呼吸抑制等危急情况的发生。若患者已出现与药物不良反应有关的症状体征，护士则应配合医生采取各种有效的处理措施，并详细记录各项处理措施。