疼痛的神经阻滞疗法

一、神经阻滞疗法的概念

直接在神经末梢、神经干、神经丛、脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经传导的治疗方法称为神经阻滞疗法。神经阻滞包括化学性阻滞和物理性阻滞两种。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药，一般是可逆的，随着药物作用的消失，局部已被阻断的神经传导功能又逐渐恢复，但为了一定的治疗目的而使用高浓度的局部麻醉药或神经破坏药物进行的神经阻滞，可较长时间甚至永久地（不可逆性的）阻断神经传导功能。物理性神经阻滞指使用加热、加压、冷却等物理手段阻断神经传导功能。

二、神经阻滞疗法的机制

（一）阻断痛觉的神经传导通路

局部麻醉药及神经破坏药通过抑制神经细胞膜内外Na＋和K＋的流动，甚至引起细胞膜变性、细胞坏死阻断了神经纤维内神经冲动的传导。由于传导痛觉的C类神经纤维的髓鞘比较薄，局麻药可迅速阻断痛觉的传导，从而实现镇痛作用。例如三叉神经痛等疾病，阻断疼痛的传导通路，肯定会起到镇痛作用。对癌痛采用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或腹腔神经丛阻滞，都是通过阻断疼痛的传导途径实现镇痛的。

（二）阻断疼痛的恶性循环

临床上可以看到这样的现象，注射常用的局麻药后，产生的镇痛时间明显超过药物本身的作用时间。说明用局麻药物治疗疼痛，阻断局部神经传导通路并不是唯一的作用机制。例如常规浓度的普鲁卡因、利多卡因和丁哌卡因的有效神经阻滞时间仅为数小时，但在局部痛点注射后，可获得更长时间满意的镇痛效果，反复注射数次后，疼痛常不再出现。一般认为，这是因为神经阻滞疗法切断了“疼痛－肌紧张或小血管平滑肌痉挛－疼痛加剧”这一恶性循环。由外伤、手术、带状疱疹或注射致病物质引起的痛觉冲动进入脊髓后，部分到达大脑，产生疼痛觉；另一部分经脊髓反射，刺激交感神经和运动神经，并分别使相应区域的血管收缩和肌肉紧张，后者又使疼痛加剧，如此形成恶性循环。这也可能是某些短暂性的伤害刺激引起长期慢性疼痛的原因。与此同时，因局部缺血而导致组织缺氧和代谢产物堆积，形成致痛物（P物质），该物质又作用于感觉神经，加重疼痛。这样某种原因产生的结果又反过来成为第二次原因，这种恶性循环使疼痛长期存在，逐渐加重。此外，患者对疾病和疼痛的恐惧、不安、焦虑等心理变化也会进一步刺激交感神经，加重上述恶性循环。

采用神经阻滞疗法，配合药物和心理治疗，在阻断了痛觉刺激传导的同时，又缓解了局部的肌紧张和痉挛，改善局部的血液循环、供氧和组织代谢，许多疼痛性疾病的恶性循环可因此解除。否则，许多疼痛性疾病的恶性循环会愈发严重，拖延日久甚至会引起机体的多种损害，其中典型的病例就是反射性交感神经萎缩症。因此，早期阻断疼痛引起的恶性循环显得非常重要。药物镇痛是治疗方法之一，而神经阻滞疗法效果更佳。

（三）改善血液循环

交感神经阻滞可有效改善其支配区的血流、有效的改善因末梢血液循环不畅引起的疼痛，对血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、冻伤等的治疗均可使用。

（四）抗炎症作用

神经阻滞疗法，特别是交感神经阻滞，有抗炎作用，近年来发现内源性抗生素即天然性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质在循环不佳时不能发挥作用，因交感神经阻滞可增加血流量，就增加了内源性抗生素活性，因而使治疗作用增强。

三、神经阻滞疗法的特点

（一）镇痛效果确实可靠

该治疗方法对大多数疼痛患者可以达到暂时或永久性镇痛，并成为配合治疗原发病的开端。当然，这并不意味着神经阻滞疗法可以治疗一切病症。遇到疼痛患者，在众多的无创和有创的治疗方法中，应首先选择最适合的方法。

（二）对疾病的诊断具有重要意义

有些疾病，迅速作出明确的诊断是困难的，阻滞有关的神经可作为诊断、鉴别诊断的重要手段。例如，仅凭临床表现确诊舌咽神经痛是困难的，此时，舌咽神经阻滞会帮助明确诊断。神经阻滞可用于诊断三叉神经的患病支，还可帮助诊断疼痛是来自腹壁还是内脏。腰、下肢疼痛时，神经根阻滞对确定受累神经及治疗都极为有利。

（三）治疗范围及时效可选择性强

与全身性药物治疗不同，神经阻滞疗法的可控性高。通过调整药物种类、浓度、剂量、注射速度和注射部位，可使神经阻滞局限于一定范围内。应用神经破坏药物和物理破坏方法，可使镇痛疗效长久，这是该疗法所独有的特点。

（四）不良反应小

所使用的药品无严重不良反应，对全身影响小，也不需特殊的器材和设备。

（五）疗效和操作技巧关系密切

神经阻滞的操作手法直接影响疗效并可能引起合并症。这是该治疗方法的另一大特征，也是缺点。因此从事神经阻滞疗法的医生除了具备丰富的神经解剖学、神经生理学和临床知识外，还必须熟练地掌握各种神经阻滞术的操作技巧，并达到制度化、规范化。有的神经阻滞操作，看似很简单，如果做得成功，会产生明显疗效；如若不成功，不仅无效，还有可能引起刺激症状，甚至产生严重的合并症。

（六）利于患者术后恢复

神经阻滞的成功应用，在全身影响很小的情况下，让患者摆脱疼痛的困扰，增加患者早期活动，对加快术后恢复、提高生活质量有很大的帮助。

四、神经阻滞疗法的适应证和禁忌证

（一）适应证

神经阻滞疗法的适应证非常广泛。几乎可以说，人体各部位各种性质的疼痛都可以使用神经阻滞疗法。神经阻滞疗法不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状与疾病。例如，用于治疗面神经麻痹、痉挛；视网膜血管闭塞症、高血压、甲状腺功能亢进、月经失调等。但在选择适应证时，也要注意病程的发展变化，不能不分时机对所有的患者一概使用。例如，对早期三叉神经痛患者，可先试用药物治疗，当药物治疗效果不佳时，或因药物出现不良反应不能继续使用时，就应选择神经阻滞疗法。对于某些疼痛性疾病，即使神经阻滞疗法已取得疗效，也应注意配合药物治疗、物理治疗、针灸等其他疗法，以增强、巩固疗效，防止复发。

（二）神经阻滞疗法的禁忌证

1．不合作者，包括精神失常者。

2．穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶或全身重症感染者。

3．有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。

4．对治疗药物过敏者。

5．低血容量、不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞者。

6．怀疑有恶性病变或病情会迅速演变者，在明确诊断之前，不宜施行神经阻滞治疗。

五、神经阻滞术前患者的准备和护理要点

（一）患者的心理准备

由于心理、精神因素直接影响疼痛治疗的效果，医护人员应高度重视神经阻滞术前病人的心理准备，耐心解答病人及亲属的询问，尽力消除病人的紧张心理。

在进行神经阻滞治疗前，应详细地向病人说明治疗方法、目的、可能产生的正常（药物）反应、穿刺及注药过程中可能出现的感受及可能发生的不良反应。对于应用神经破坏药物或危险性较大的神经阻滞术，应向病人家属交代，取得理解和同意，方可施行。另一方面，如果患者在医生的帮助下，能对疼痛有正确的认识，可以消除对治疗的恐惧，避免出现患者心理要求与治疗结果相差甚远的情况，使患者树立起坚持治疗、战胜疼痛的心理准备。

（二）医疗文书的准备

虽然神经阻滞治疗所用局麻药与术中麻醉所用的剂量、浓度均相差甚远，但也不能完全排除意外的出现；有些患者医疗知识缺乏，对治疗效果的认识与临床实际情况有距离，甚至有人认为打1针就“一劳永逸”，当治疗结果不能满足要求时会出现医疗纠纷；治疗过程中多数会出现一些并不严重的并发症，必须向家属、患者交代清楚，既可让他们放心，又避免了由于不理解造成的矛盾。因此，在术前必须认真准备医疗文书，向家属讲清情况并签字取得家属同意后方可进行治疗。

（三）术前用药

简单的神经阻滞不需要预先用药。有些神经阻滞，特别是那些创伤较大、操作复杂的神经阻滞术，需要预先给予镇静药物。少数情况下还要给予抗胆碱药物和血管活性药物。一般要求病人口服地西泮0．1～0．2mg／kg，除了能镇静和提高肌颤阈值外，对局麻药的中枢神经系统毒性作用也有轻度对抗和保护作用。

患者在接受神经阻滞前应停用其他镇痛药物，以便判断神经阻滞的效果。例如在进行腹腔神经丛阻滞前，停用镇痛药物数小时，穿刺成功后，注入试验量局麻药，根据疼痛的变化情况确定注入乙醇的浓度和剂量。

（四）神经阻滞前必要的检查

对既往有局麻药异常反应史者，应做药物过敏试验。长期服用解热镇痛药者，应查出凝血时间。对老年人行椎管内阻滞前应拍摄脊椎X线片，以除外可能存在的异常结构，帮助选择穿刺部位。行腹腔神经丛阻滞前，有条件的应做CT检查，以测量从穿刺点到腹主动脉后壁的距离。血常规检验、ECG都应作为老、弱、危重及行特殊阻滞术者的术前常规检查。

（五）相关科室的会诊

毕竟大部分疼痛是作为某些疾病的症状表现之一，出于对患者负责和安全考虑，在将患者纳入神经阻滞治疗对象时必须得到相关科室的意见。

（六）其他准备

嘱患者治疗前须洗净需穿刺治疗的部位，如膝关节、肩部、足、手等。对全身情况较差者，要给予支持疗法。有些特殊的神经阻滞前，病人需禁食6h。治疗后24h内勿洗澡，避免穿刺部位被污染。

六、用于神经阻滞疗法的药物

（一）局部麻醉药

临床上使用的局麻药根据结构不同，可分为对氨基苯甲酸酯类和酰胺类两大类。对氨基苯甲酸酯类如普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类如利多卡因、丁哌卡因等。前者可在血浆中迅速水解，而后者则需在肝内代谢。有些病人对这两类药物的反应和疗效也不一样。用于神经阻滞时，应选择毒性低、组织渗透力大、作用出现迅速和安全性高的局麻药。当病人对一种药物的疗效不理想时，可更换别的局麻药。局麻药对神经作用的强度和速度随浓度增加而增加，在治疗中应注意选择合适的药物浓度。局麻药对神经、肌肉的麻醉顺序是：痛、温觉纤维＞触觉纤维＞中枢抑制性神经元＞自主神经＞运动神经＞心肌＞血管平滑肌＞胃肠平滑肌＞子宫平滑肌＞骨骼肌。局麻药的作用可以完全恢复，对神经或肌肉组织并无伤害性影响（表3－1）。

表3－1　常用局麻药麻醉临床参数的比较

（二）神经毁损药

1．乙醇　乙醇是临床上最常见的神经破坏（损毁）药。临床使用的乙醇浓度为80%～100%，使用前应经过灭菌处理。乙醇是一种强效的神经破坏药，常用于蛛网膜下腔阻滞，也可用于硬膜外腔、神经节及周围神经阻滞。在治疗癌痛和三叉神经痛等顽固性疼痛时可选用。

2．酚　酚为灭菌剂、硬化剂，又是镇痛药，酚可产生蛋白质变性作用，阻断神经的电生理传导，作用强于乙醇，其适应证与乙醇基本相同。3%～6%的酚水溶液对神经组织有强大的选择性破坏作用，又因酚具有镇痛作用，注射时几乎无痛。临床治疗疼痛时，常将酚溶于甘油内，制成不同浓度的酚甘油。

（三）活血药物

山莨菪碱或中药当归、丹参液等药物加入局麻药中，其目的是为了改善病灶局部的血液循环，促进新陈代谢以利于病变的治愈。

（四）激素制剂

对在神经阻滞液中加入激素用于疼痛的神经阻滞治疗是有争议的。国外多数人对使用激素持十分谨慎的态度，但在我国该类药却备受青睐，建议使用该类药应有选择性。

（五）其他药物

由于疼痛机制研究的进展，在外周或脊髓发现了一些原来认为没有的受体或神经递质，原来认为与疼痛无关的受体、递质等经过研究认为在疼痛形成中发挥了重要的作用，因此一些原来不用于疼痛治疗的药物也用于疼痛治疗，给药途径也发生变化。最有代表性的是阿片类镇痛药经椎管内给药用于急慢性疼痛治疗已取得了令人瞩目的效果。

七、神经阻滞治疗的常见合并症和处理

神经阻滞可引起一些合并症。有些合并症与患者自身功能发生意外的变化有关，但大多数合并症与技术操作方面的缺陷有关，合并症的发生率与医生的经验和技术水平关系密切。神经阻滞引起的一般性合并症如下。

（一）穿刺针或导管断裂引起的合并症

穿刺过程中或经导管注药行连续神经阻滞时，针或导管断裂并部分遗留在机体内是严重的合并症。因此，在神经阻滞前及治疗完成后均要仔细检查穿刺针和导管，残留在组织中的断针或导管必须尽快取出，以免当躯体活动时损伤邻近组织、血管和神经。

（二）疼痛

当穿刺部位残留疼痛或压痛并持续超过数日时，则不是组织损伤而可能是其他原因造成的。穿刺部位残留疼痛的原因包括意外性污染、感染、错误注入抗生素或神经破坏药、损伤神经等。

（三）背痛

背痛可发生在硬膜外、蛛网膜下腔或脊柱旁神经阻滞后，有时是由于神经阻滞操作过程中保持不适当的体位时间过长而造成的。例如，行胸、腹腔交感神经节阻滞时，常因造影剂扩散的影像不理想或局麻药试验效果不好，反复试穿刺达数小时才获得满意的效果，如患者体位不当，则可引起背痛。硬膜外和蛛网膜下腔阻滞时，穿刺针引起组织内出血，也可发生背痛。因此在穿刺时认真准备患者的体位，细心的操作，选用锋利的穿刺针以及使用可靠的消毒技术可以明显减少神经阻滞后背痛的发生率。

（四）瘀斑和血肿形成

出血是神经阻滞的少见合并症，主要是出于穿刺针刺破或切断血管造成。出血的程度取决于受损血管的大小，组织的血供情况和松弛程度、注入的药物的性质和患者凝血机制。头部、颈部和会阴区的血液循环很旺盛，应高度注意。接受抗凝剂治疗的病人或恶病质病人发生出血的机会较多。此类病人可出现较大的血肿。另外，有扩张血管作用的局麻药也阻碍血管回缩。血肿一般在数周内消失，小血肿可在1周内消失。鞘内、硬膜外腔或眶内出血则很危险，可造成严重的神经系统损害。在神经阻滞时应尽可能选用细而锋利的穿刺针，拔针后要立刻按压穿刺部位，可减少出血。应慎重对待服用抗凝药或凝血功能异常的患者的神经阻滞。

（五）气胸

穿刺针刺破脏层胸膜或穿刺针将气体引入胸腔都可发生气胸。星状神经节阻滞、臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间神经阻滞、胸膜间隙阻滞、胸椎旁神经阻滞以及胸部硬膜外神经阻滞都可发生气胸。气胸发生以左侧较为多见，在正常情况下，左侧肺尖较高，合并肺气肿的患者发生气胸的概率较大。气胸的症状和体征在穿刺后短时间内即可出现，也有穿刺后12h才出现，患者诉说胸痛、咳嗽或气急，症状与气胸的程度有关。诊断较为容易，X线检查可确定气胸的程度和范围。卧床休息和镇静可减轻气胸程度。轻度的气胸可给予少量镇痛药，密切观察。严重的气胸需住院并行胸腔闭式引流。

（六）局部组织刺激症状

局部组织肿胀、蜂窝织炎、脓肿、坏疽和腐肉形成可出现于神经阻滞后。主要原因是注射器或穿刺针消毒不彻底或局麻药受到细菌或化学污染，局麻药内加入血管收缩药物特别在指（趾）端神经阻滞时。

（七）药物注入神经内引起的合并症

一般认为意外直接将穿刺针刺入神经甚至向神经内注入局麻药很少引起神经损伤，穿刺针越细、越锋利，则发生概率越低。如果在神经阻滞后出现了神经损伤，可能系其他因素所致，例如原来已存在神经病变、感染、外科损伤或手术后形成的神经纤维瘤等。但在穿刺过程中还是应尽可能的避免直接刺于神经，局麻药尽可能注射于神经旁。

（八）局麻药的毒性反应

一般治疗剂量的局麻药不产生毒性反应，用药量过大或正常剂量的局麻药误入血管，可引起一系列毒性症状。

中枢神经系统症状包括头痛、头晕、口舌麻木、耳鸣、视物模糊、言语不清、精神错乱、肌肉震颤甚至惊厥，呈现神经系统高度兴奋症状；继而可出现意识丧失、面色苍白、血压下降及呼吸抑制。处理原则是采取相应的对症措施，如立即吸氧，给予血管活性药物，维持正常血压和心率，必要时给予肌松药及气管插管，给予人工呼吸、循环支持。

循环系统中毒症状有血压下降、面色苍白、出冷汗，严重者可出现心律失常。应立即给予血管活性药物，输液、吸氧，入工呼吸，维持正常血压和心率。

（九）局麻药的高敏和变态反应

极少数患者对局麻药异常敏感，应用小剂量时即出现毒性反应的初期症状。应立即停药并对症处理。发生变态反应者极少，主要表现为皮肤荨麻疹、血压下降、支气管痉挛，严重者可危及生命。此时应静注糖皮质激素及抗组胺类药，血压下降严重者应立即静脉注射或肌内注射肾上腺素。

八、常用的几种神经阻滞疗法

（一）脑神经阻滞

1．三叉神经阻滞疗法

（1）解剖与生理：三叉神经为第5对脑神经，含有躯体感觉和运动两种神经纤维，是最粗大的脑神经。三叉神经出脑后分为3支，广泛分布于颜面部皮肤、口腔、鼻腔、鼻旁窦黏膜、牙齿、牙龈和硬脑膜等（图3－2、图3－3）。眼神经为三叉神经第一分支，眼神经又有3个主要分支，即鼻睫支、额支和泪腺支。额支最长，又分出3个分支：眶上神经、额支和滑车上神经。眶上神经经眶上孔分布到上眼睑及额部皮肤。三叉神经第二支为上颌神经，其主要分支有额神经、蝶腭神经、后上牙槽神经、中上牙槽神经和前上牙槽神经；下颌神经是三叉神经第三支中最大的一支，属混合神经。下颌神经的主要感觉支有颊神经、耳颞神经、下牙槽神经和舌神经。3大分支在面部界限大致以口裂和眼裂为界。三叉神经的许多分支与来自面神经和舌咽神经的副交感神经纤维及额部的交感神经纤维存在着广泛的联系，因此在三叉神经痛发作时，除产生剧烈的疼痛外，某些病例尚可出现流泪、流涕及汗腺分泌紊乱等自主神经症状。

图3－2　三叉神经面部分布图

（引自：李仲廉．神经阻滞学——100种神经阻滞术图解．郑州：郑州大学出版社，2001）

图3－3　三叉神经解剖分布模式图

（引自：李仲廉．神经阻滞学——100种神经阻滞术图解．郑州：郑州大学出版社，2001）

（2）操作方法：三叉神经阻滞可在末梢、神经干和半月节等部位进行。依疼痛的部位和范围，尽可能自末梢开始阻滞，以减少不必要的并发症。

①眶上神经阻滞术：患者取坐位或仰卧位，在眼眶上缘中、内1／3交界处摸出切迹或放射性痛点作为标志，穿刺针与额面平行刺入皮内，针尖沿骨面滑入眶上切迹，针尖不要刺入眶内，如针尖刺入眶上孔，深度不应超过1cm。回吸无血后注入局麻药1ml，用手指在注药部位轻挤压，使药液扩散，一并阻滞眶上神经和滑车上神经。如注射乙醇必须垂直进针，针尖刺入眶上切迹内，额部出现感觉异常后先注入局麻药0．3～0．5ml，5min后注入乙醇0．2ml。

眶上神经阻滞术适用于三叉神经第1支痛者。单纯局麻药阻滞也可用于前额部带状疱疹后神经痛和头痛。

②眶下神经阻滞术：患者取仰卧位，在眶下缘正下方1cm并距鼻中线3cm处摸出眶下孔。在眶下孔的内下方，约于鼻翼旁1cm处以细短针头刺入皮肤，以45°沿额骨表面向眶下孔进针，同时用另一手示指压住眶下缘，以防针尖滑脱而伤及眼球，针尖触及眶下神经后，出现上唇、鼻翼放射痛，继续进针入眶下管（0．2～0．5cm），左手拇指压迫眶下孔部位，缓慢注入局麻药1．0～1．5ml，拔针后压迫数分钟。如注射乙醇，则在穿刺成功后，先注入局麻药0．3～0．5ml，阻滞效果确切，15min后无异常，再注入等量乙醇。

眶下神经阻滞术适用于三叉神经第2支痛者。

③上颌神经阻滞术：一般采用口腔外径路，即在翼腭窝处由侧方阻滞出圆孔后的上颌神经。患者仰卧，头转向健侧，穿刺点在额弓上缘耳屏软骨基部向鼻侧3．0cm处，左手示指固定穿刺点，穿刺针在额弓上缘与示指之间穿入皮肤，针尖斜面向耳侧，针与皮肤呈60°～80°，向外眼角方向进针4．5～5．0cm可触及上颌神经，若出现鼻翼和上唇放射痛，立即固定针头，并使针斜面朝上，回抽无血后注入局麻药1．0～1．5ml，如须注入神经破坏药，必须先注入局麻药0．5～1．0ml后，待上颌部麻木又无眼肌麻痹后，再注入乙醇0．3～0．5ml。

上颌神经阻滞术适用于三叉神经第3支痛时其主要病区及触发点位于额部、下唇及其附近黏膜者。

④下颌神经阻滞术：患者取仰卧位，头转向健侧，穿刺点在额弓下缘中点即相当于眼眶外缘与外耳道间距离的中点，穿刺针自穿刺点垂直方向刺入皮肤，并徐徐推进约4cm即可触及翼突外板根部的骨面，然后退针至皮下，使针尖向后（耳侧）作15°～20°并稍向上重新刺入同样的深度或稍深，遇有向下颌或舌部放射痛时，即表明已达卵圆孔并刺中下颌神经，回吸无血和脑脊液，可注入局麻药1．0～1．5ml。如注入神经破坏药，必须先注入0．3～0．5ml局麻药，15min后效果确切，再注入0．5ml以下的乙醇。

下颌神经阻滞术适用于三叉神经第3支痛，特别是痛区较广泛，或额神经及下牙槽神经阻滞失效者。

⑤半月神经节阻滞术：经卵圆孔阻滞该神经节。患者仰卧，面转向健侧，自眼眶外侧缘与正中线平行向下作垂线，与口角向外侧的引线交点（P点），由此点向耳廓前0．8～1．0cm做引线A，眼向前看瞳孔居中时与P点的连线为B线，由P点进针，沿B线方向，以A线的角度进针7．0～8．0cm后可触及下颌神经，继续进针入卵圆孔，在X线下确认并调整针的方向和深度。针尖斜面向面部卵圆孔的后壁刺入，最好在卵圆孔左右径的内1／3处，深度在神经节至硬脑膜窦之间。回吸无血及脑脊液，先注入局麻药0．3ml为试验剂量，根据阻滞的范围再逐步注入0．15ml。如注入神经破坏药，穿刺方法同上，在注入局麻药10min后，无异常，再以1min以上的时间注入乙醇0．13～0．15ml。

半月神经节阻滞术适用于三叉神经痛同时累及第2、3支或全部3支，并经各周围支阻滞无效者。

（3）注意事项：三叉神经节阻滞除半月神经节阻滞外，一般可以不用X线定位，但最好有颅骨标本做参考，以便调整进针的角度和深度。上颌神经和下颌神经阻滞时，如果不能穿刺到预定部位，不应盲目穿刺，应当在X线指引下穿刺。局麻药阻滞一般无严重并发症，神经破坏药阻滞应定位准确，用量适当，且注入神经破坏药之前，一定要先注入局麻药，观察有无并发症及不良反应。

（4）合并症

①眶下神经阻滞时如穿刺过深，则可能将乙醇注入眼眶引起眼肌麻痹，因此刺入眶下孔的深度不宜超过10mm，乙醇剂量也不要超过1ml，同时在先注入局麻药后，须观察眼球活动情况，确认无复视后方可注入乙醇。

②半月神经节阻滞可能引起的并发症有脑神经炎、血压升高、角膜溃疡、脑膜炎和幻痛。

③上颌神经阻滞可能出现的并发症有血肿、视力障碍、面神经麻痹、三叉神经全支阻滞和局部坏死。

④下颌神经阻滞可能会出现咽鼓管穿破、咀嚼肌麻痹和酒精性神经炎等。

⑤其他脑神经阻滞的并发症一般不很严重，多与穿刺局部有关。

2．面神经阻滞术

（1）解剖与生理：面神经由粗大的运动根和细小的感觉根（中间神经）两个根组成，包含3种主要的纤维成分：躯体传出纤维、内脏传出纤维和副交感神经，分别支配表情运动肌、泪腺、颌下腺、舌下腺及鼻腭黏膜腺，内脏传入神经即味觉神经，是组成中间神经的主要部分。其周围突分布于舌前2／3及腭部的味蕾。面神经内还含有少量躯体传入神经，传导耳部皮肤的浅感觉和表情肌的本体感觉。面神经出脑后与听神经同行，经内耳门进入内耳道，在内耳道底，面神经穿过骨壁进入面神经管，并由茎乳突孔出颅，穿过腮腺到达面部，在面神经管内有膨大的膝神经节（图3－4）。

图3－4　面神经解剖与分布侧面观

（引自：李仲廉．神经阻滞学——100种神经阻滞术图解．郑州：郑州大学出版社，2001）

（2）操作方法

①耳前部面神经阻滞术：面神经在浅处横过下颌颈时分支，可在此阻滞。患者仰卧，在耳前用手指摸清下颌骨的髁状突，其下方约1cm处为下颌颈。穿刺针垂直刺入皮肤，到达骨膜后回吸无血，固定针头，注入2%普鲁卡因1ml。数分钟后出现同侧面部肌肉麻痹现象，如眼睑松弛、口角下移、抽搐停止，然后注入神经阻滞药。

②茎乳孔处面神经阻滞术：患者仰卧，头转向健侧。穿刺点在乳突前缘和外耳孔后缘之间。穿刺针垂直刺入皮肤，针头向内向上推进约2cm，针尖即到达茎乳孔的下方。此时患者感觉耳内疼痛，回吸无血后注药并观察面瘫情况。如用神经破坏药，必须先用0．1～0．3ml的少量局麻药观察到预期的治疗效果后，方可注入等量的乙醇。

（3）适应证：用于治疗面肌痉挛等。

（4）注意事项和合并症：乙醇注射时要从小剂量低浓度开始，视面神经阻滞的程度和面瘫恢复的程度而调整。注射乙醇后患者局部可出现肿胀及疼痛，还会出现面神经麻痹，一般不需特殊处理。面肌痉挛缓解后可出现面神经麻痹。待面神经麻痹恢复后，有些病例不再发生面肌痉挛，亦仍有复发，但常较以前为轻。

（二）颈、上肢神经阻滞

1．颈丛神经阻滞术

（1）解剖与生理：颈丛神经由第1～4脊神经的前支组成。除第1颈神经主要是运动神经外，其他几对神经均为感觉神经，前者支配枕骨下三角区的肌肉。它在寰椎的后弓与枕骨之间，行于椎动脉之下。后3对神经离开椎间孔后，从后面横过椎动脉和椎静脉，嵌于横突的凹面，固定于横突间肌之间。到达横突尖端时分为升支和降支。这些分支与上下相邻的颈神经分支，在胸锁乳突肌后方连成一系列环状神经，称为颈神经从。颈神经丛又分为浅丛和深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。颈浅神经丛于胸锁乳突肌后缘中点呈放射状分支，向前为颈前神经，向下为锁骨下神经，向后上为耳大神经，向后为枕小神经，它们支配头颈以及肩胸的后部（图3－5）。

图3－5　颈丛和臂丛解剖模式图

（引自：李仲廉．神经阻滞学——100种神经阻滞术图解．郑州：郑州大学出版社，2001）

（2）操作方法：临床常用一点阻滞法。患者仰卧去枕，头转向健侧，充分暴露胸锁乳突肌和颈外静脉。在胸锁乳突肌后缘中点和颈外静脉交叉点向外旁开1cm即为穿刺点（相当于第4颈椎横突）。以示指触及第4颈椎横突，穿刺针与皮肤垂直进针向第4横突推进。当针头触及第4颈椎横突骨质后，固定针头。回吸无血及脑脊液后注入0．25%丁哌卡因8～10ml，此为颈深丛阻滞。将针退至皮下垂直皮肤进针寻找突破感，当针头进入浅筋膜后可在穿刺点一点阻滞，也可向浅丛分支的不同方向扇形阻滞。

（3）适应证：枕后神经痛、咽部恶性肿瘤所致的疼痛、颈部外伤后的疼痛治疗、耳大神经痛（落枕）、颈部皮神经痛、锁骨上神经痛等。

（4）注意事项和并发症

①局麻药毒性反应，主要是因药液误入血管或损伤颈部血管所致，故穿刺时针头限定于横突部位，注药前反复回抽，防止误入血管。

②药液误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，操作时需注意进针方向，尽量自上略偏向前下方，避免与椎间孔相平行或自下向上穿刺，另外防止进针过深。注药前回抽也是预防的关键。

③椎动脉刺伤引起出血。

④眩晕：有些患者在颈丛阻滞后立起步行时感到眩晕，但休息后可很快消失。

⑤Horner综合征：因进针过深，偏于内侧，或注入药量过大。

⑥膈神经阻滞：表现为胸闷和呼吸困难，应吸氧缓解缺氧。

⑦喉返神经阻滞：部分患者出现声音嘶哑和失声。喘气费力，主要是针刺太深使迷走神经阻滞所致。

2．臂丛神经阻滞术

（1）解剖与生理：臂丛是由颈5－6及胸1脊神经前支组成，有时颈4或胸2脊神经前支也有分支加入。组成臂丛的脊神经从椎间孔发出后，在锁骨上部前、中斜角肌间隙内向外、向下行走并形成上、中、下3干，上干由颈5－6组成，颈7单独组成中干，下干由颈8和胸1组成，3支神经干在锁骨平面的上方，两斜角肌的外缘。每干再分为前后两股共6股，与锁骨下动脉由前中斜角肌间隙穿过，向前下外侧方向伸展，通过第1肋骨和锁骨中点，再经腋窝顶部进入腋窝，包绕腋动脉，再会合成外、内和后3束神经。这3束神经分出各分支到肩关节、上臂、前臂和手部。从解剖的走行看，臂丛神经在前中斜角肌和第1肋骨上及腋窝顶部神经较为集中，故临床可在这些部位进行臂丛神经阻滞（图3－5）。

（2）操作方法

①肌间沟法：患者仰卧，去枕，头稍后仰并转向对侧。让患者做抬头动作，暴露胸锁乳突肌的锁骨头。然后沿该肌的外侧缘摸，在此缘的后外侧，有一条细长的肌肉，即前斜角肌。其后是中斜角肌，两肌之间为斜角肌间沟。沿此沟向下可触及搏动的锁骨下动脉，从搏动点上方1cm处的肌间沟表面（相当于第6颈椎水平）作为穿刺点进针处。皮肤常规消毒后，沿肌间沟向内向后并稍向下进针。穿过筋膜有突破感，再进针少许有异感，回吸无血、无脑脊液即可注药。

②锁骨上法：病人取仰卧位，去枕头偏向对侧点下垂，用薄枕垫于肩下。于锁骨中点上方约1cm处，用指尖触及锁骨下动脉搏动；在其外侧缘作为穿刺点。常规消毒皮肤，用6～7号短针头向背侧略偏向躯干和偏向内侧，即向下、向内、向后的（对侧足跟）方向刺入。当碰到第1肋骨时，在其上面寻找异感，患者如诉拇指、中指、小指有异感时即可注药。如患者无异感出现，将针尖在第1肋骨上寻找臂丛，至出现异感后经反复回吸无血液及脑脊液即可注药。另外，如始终找不到异感，可不必勉强反复寻找，而在第1肋骨表面上注药即可。

③腋路法：患者取仰卧位，头偏向对侧。被阻滞的上肢外展90°，肘屈曲，呈“举手礼”状。在腋窝处摸到腋动脉搏动，取可摸到的动脉最高点作为穿刺点。皮肤常规消毒，左手示指按在腋动脉上作为指示，穿刺针与动脉呈20°夹角缓慢刺入，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部的血管神经鞘。松开针头，针随动脉搏动而摆动。接注射器回抽无血后即可注药，注射完毕后拔出穿刺针，腋窝可摸到一梭条状包块，证明局麻药已注入腋鞘。

（3）适应证：颈部软组织痛、颈部鞭打痛、颈肩综合征及肩周炎、上肢骨折等疼痛治疗。有时用于鉴别上肢疼痛是末梢性还是中枢性。

（4）注意事项和合并症

①气胸或张力性气胸：多发生于锁骨上法阻滞，由于穿刺针方向不正确，刺入过深即针尖越过第1肋骨的内缘或穿刺时患者咳嗽使肺尖过于膨胀而刺破胸膜，甚至肺组织损伤而造成。此类气胸发展较慢，有时数小时之后才出现症状，如在穿刺过程中患者主诉胸痛，或出现咳嗽，应引起高度重视，除全肺听诊及叩诊外，应做X线胸透或拍胸片以明确诊断，单纯气胸一般无明显不适现象，如张力性气胸，可在手术后期出现呼吸困难，气管偏向健侧。诊断明确后，可在第2肋间胸骨缘外3～4cm处做胸腔穿刺抽气，并行胸腔闭式引流1～3d，一般均可愈合。

为了避免气胸的发生，穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不要盲目进行穿刺。注意针尖刺入的深度和方向，一般不要勉强寻找异感。重视患者的主诉胸痛和咳嗽征象，一旦发生立即退针。

②急性局部麻药中毒反应，多因麻药用量过大及注入血管内所致。表现为兴奋、不合作，面肌痉挛，甚至全身惊厥等症状，最终呼吸循环衰竭。一旦出现上述反应，应立即注入2．5%硫喷妥钠3～5ml，面罩给氧，必要时行气管插管人工呼吸。为了预防此反应，注药前要反复回抽并严格掌握麻药用量。

③出血及血肿：各径路穿刺时，均有可能刺破颈内、外静脉、锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血，如穿刺时回抽有血液应拔出针头，压迫局部止血，然后再改变方向进行穿刺。

④全脊髓麻醉：多发生于肌间沟法阻滞时，是一种严重并发症，主要是由于穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防此并发症，必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深。如遇到骨质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。

⑤膈神经阻滞：发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，一旦出现此现象，应立即吸氧或施行辅助呼吸。

⑥声音嘶哑：因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法和锁骨上法阻滞。注药时压力不宜过大，药量不宜过多，则可避免。

⑦星状神经节阻滞：多见于肌间沟法阻滞时，不需特殊处理，可自行恢复。

（三）椎管内阻滞

1．解剖与生理　椎管内神经阻滞分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞，后者还包括骶管阻滞。

椎管由各椎体的椎孔上下连贯而形成的骨性管腔，椎管内有脊髓、脊神经根及其被膜和血管等组织。在椎管的侧方由相邻的椎弓根切迹围成椎间孔，其间有脊神经通过，相连两节椎骨的椎弓由3条韧带相互连接，从内向外的次序是黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。脊髓有3层被膜：软膜、蛛网膜及硬膜，它们均移行于脊神经干上，蛛网膜下腔在蛛网膜与软膜之间，其中有无数蛛丝小梁，内含脑脊液。在颈部与胸部，蛛网膜下腔围绕脊髓成筒状，蛛网膜到软膜的距离成年人只有3mm，故在脊髓圆锥以上做腰穿，有损伤脊髓的危险。成年人脊髓终止于腰1或腰2平面，从腰1或腰2平面至第2骶椎之间的腔隙为终池，内无脊髓，且蛛网膜下腔前后径增宽至15mm左右，穿刺易成功且安全。硬膜外间隙是一潜在腔，内充满脂肪、血管及淋巴管，其周界为：上界——枕骨大孔、脊椎骨膜与硬膜融合处；下界——覆盖于椎体及椎间盘后面的后纵韧带，后界——椎板的前面和黄韧带；侧界——椎弓和椎间孔。硬膜外穿刺层次从外向内为：皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔。

骶管是硬膜外腔下端的终止部分，骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注阻滞药于骶管腔阻滞骶脊神经。

2．操作方法

（1）蛛网膜下腔阻滞：皮肤常规消毒后，穿刺点用局麻药做皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润后进行穿刺。常用蛛网膜下腔阻滞穿刺有2种方法。

①直入穿刺法：左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，穿刺针在棘突间隙中点，与患者背部垂直，针尖稍向头侧做缓慢刺入，仔细体会针尖处的阻力变化。当针穿过黄韧带时，有阻力消失的落空感或突破感。继续进针常有第二个落空感，提示已穿破硬膜与蛛网膜而进入蛛网膜下腔。

②旁入穿刺法：于棘突间隙中点旁开1．5cm做局部浸润。穿刺针与皮肤成75°对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。

针尖进入蛛网膜下腔后，拔出针芯即有脑脊液流出，如无脑脊液流出，可考虑用抽吸、患者屏气、穿刺针旋转等方法调整，如仍无脑脊液流出，则需重新穿刺。

（2）硬膜外穿刺：常用硬膜外穿刺也分为直入法和旁入法。

①直入法：硬膜外间隙穿刺在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处做皮丘，然后逐层浸润，局麻必须完善，否则疼痛会引起反射性背肌紧张，增加穿刺困难。首先用15号锐针刺破皮肤和韧带，再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入。针刺的位置必须在脊柱的正中矢状线上，针尖所经组织层次与脊麻时基本一样，穿透黄韧带有阻力消失感，提示进入硬膜外间隙。

②旁入法：硬膜外间隙穿刺在选定棘突间隙靠近上棘突旁开1cm做皮丘、皮下及肌肉浸润，在皮丘上用15号锐针刺破皮肤，再将硬膜外穿刺针沿针眼垂直刺入直达椎板，退针1cm，把针稍偏向头侧，指向正中线，沿椎板上缘，经棘突间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙。

（3）骶管阻滞：患者取侧卧或俯卧位，双膝屈向腹部，从尾骨尖沿中线向头侧摸，3～4cm处，可触及蚕豆大小的骨质隆起即为骶角，两骶角连线中点即为穿刺点。皮肤常规消毒后，选用7～9号针头，于骶裂孔中心做皮丘，将穿刺针垂直刺入皮肤，透过骶尾韧带有落空感，回吸无血及脑脊液，注气无阻力也无皮肤隆起，可证实穿刺针在骶管腔内，即可注药。

3．适应证

（1）蛛网膜下腔阻滞的适应证：蛛网膜下腔阻滞不用于一般性疼痛治疗，主要用于晚期癌痛、严重疱疹后疼痛和幻肢痛等难治性疼痛。选择性使用乙醇或酚甘油破坏脊神经后根，保留运动和自主神经。

（2）硬膜外神经阻滞的适应证：用于术后镇痛，特别是近年来将局麻药与阿片类联合用药取得了满意的临床效果；硬膜外长期置管用于癌痛治疗；颈、上肢部的疼痛治疗；胸腹部疼痛治疗和腰腿痛的治疗。

（3）骶管阻滞适用于直肠、肛门、会阴部位镇痛及各种原因腰部痛。

4．注意事项和合并症　由于椎管内阻滞对全身影响较大，因此在选择及用药时应特别谨慎。

（1）蛛网膜下腔阻滞：对全身情况差、已发生脊柱转移、疼痛范围不确切又非常广泛者和不合作者不适合使用该方法，一般性疼痛也不宜使用。在用神经毁损药阻滞时，必须考虑比重，适当调整体位，使阻滞平面固定和局限化，给药后要适当固定体位一段时间，使阻滞剂与神经充分结合并固定后再变动体位。给药后患者可能出现血压下降、心率减慢、呼吸抑制和恶心、呕吐等表现，应密切观察，对症处理。严重的合并症有头痛、大小便失禁和下肢瘫痪，在阻滞前必须与患者和家属讲清并要求其签字。这些并发症多可以自行恢复，但需对症处理。

（2）硬膜外阻滞：对不合作者、严重的凝血机制障碍、低血容量和严重的全身感染及局部感染者不适合使用该方法。椎骨畸形、心肺功能较差者使用要慎重。硬膜外阻滞后患者可能会出现血压下降、呼吸抑制、恶心、呕吐等变化，必须密切观察对症及时处理。合并症有穿刺时直接损伤脊髓和脊神经、损伤血管导致硬膜外血肿、硬膜外腔脓肿和全脊麻等。这些并发症只要及时发现对症处理，一般不会留后遗症。而由化学性损伤导致的蛛网膜炎和横贯性脊髓炎、原因不明的脊髓前动脉综合征等则恢复较为困难，积极处理是唯一有效方法。对老年患者阻滞前应排空膀胱或导尿，防止因骶部阻滞后，膀胱充盈过度导致膀胱功能障碍。

（3）骶管阻滞：骶管有丰富静脉丛，穿刺时易出血，也易引起局麻药中毒反应，回吸有较多鲜血时应放弃使用。穿刺针如越过第2骶椎平面易误入蛛网膜下腔，因此进针不宜太深。如垂直进针2cm仍未及骨质，则应怀疑骶骨前壁缺如，不宜再深刺，以免刺破直肠，造成感染。

（四）交感神经阻滞

交感神经阻滞在临床应用越来越受到重视，但阻滞技术要求较高，这里仅介绍常用的星状神经节阻滞和胸腰交感神经阻滞。

1．星状神经节阻滞

（1）解剖与生理：星状神经由下颈交感神经及第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎横突和第1肋骨颈部之间，常在第7椎体的前外侧面。靠近星状神经节的结构有颈动脉鞘、椎动脉、椎体、锁骨下动脉和喉返神经及胸膜顶等。星状神经节阻滞后可阻断支配头部、上肢和胸腔的交感神经及内脏传入神经功能。

（2）操作方法：患者平卧，肩下垫薄枕，取颈部极度后仰位，皮肤常规消毒后，在环状软骨平面，用2个手指将胸锁乳突肌拨至外侧，在环状软骨外侧垂直插入穿刺针，进针2．5～4cm直至抵达骨质，稍退针，回吸无血后注入局麻药10～20ml。

（3）适应证：各种头痛、雷诺病、冻伤、面神经麻痹、带状疱疹、突发性听觉障碍，甚至某些高血压病均可通过阻滞星状神经节得到治疗和改善。

（4）注意事项和合并症：注意进针深度，防止因进针过深导致蛛网膜下腔阻滞、气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹和血肿。必须注意避免同时阻滞双侧星状神经节。

2．胸腰交感神经阻滞

（1）解剖与生理：交感神经链及交感神经节位于脊神经之前，在椎体的前外侧面。

（2）操作方法：患者体位同硬膜外阻滞，常规皮肤消毒，胸交感神经阻滞在棘突旁开4～5cm处做皮丘，腰部阻滞在棘突上缘旁开4cm处做皮丘，用长10～12cm长穿刺针经皮丘垂直进针，直至针碰到肋骨或横突。胸部阻滞时将针体向尾侧倾斜30°刺入，腰部阻滞时针头向头侧倾斜30°刺入，同时将针尖均侧偏30°刺向椎体，注入阻滞药5～10ml。

（3）适应证：下肢闭塞性脉管炎、冠状血管疾病、带状疱疹等。

（4）注意事项和合并症：与椎旁阻滞同。