胸痛的概述

一、胸痛的概念

胸痛（chest pain）是胸部的疼痛感，包括任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。广义的胸痛从疼痛的范围及疼痛的性质两方面都有了较大的扩展和延伸：第一，解剖意义上的胸痛并不能涵盖所有应当引起接诊医生重视的临床情况，因为有时胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛，而另一些时候非胸部疾患却引起了胸痛。第二，胸痛的主观感受不仅包括典型的疼痛，也包括诸如麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感以及某些不可言述的不适症状。

胸痛概念的延伸有着重要的实践意义，不仅扩展了临床医生的诊病思路，减少了漏诊误诊的发生；同时也使广大患者对于自身症状有了更为科学的认识，提高了就诊率。

二、胸痛产生的机制

当胸部某器官有病变，患者除感觉患病器官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部位表浅或深部组织疼痛，后者称为牵涉痛或放射痛。牵涉痛的发生机制，是由于内脏器官的痛觉纤维传入脊髓后，与由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一上行传导途经上传，因此内脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使患者产生皮肤疼痛的感觉。放射痛是感觉神经根或神经干、神经支受到刺激后，冲动沿神经分布区放射，使患者感觉到疼痛，如心绞痛常通过心脏中、下神经上升通过颈中和颈下神经节到上胸神经节，并直接通过胸部心神经进入胸节第1～4脊髓段节，因而引起神经分布区（即胸前区、左肩、左手尺侧区）疼痛。

三、胸痛的原因、分类及表现

（一）胸痛的原因分类

能够引起胸痛的疾病有很多，不仅胸部器官或胸腔脏器，胸廓或胸壁疾病可以导致，许多非胸部器官的疾病乃至精神因素、腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，便会产生痛觉。胸痛的原因分类大体上包括以下几个方面。

1．胸腔内结构疾病

（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的急性冠脉综合征，包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，该类疾病占急性胸痛的大部分，其次是急性纤维素性心包炎。

（2）非心源性胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等，在病理状态下都可以引起胸痛。主动脉病变、肺部疾病，肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸等；胸膜疾病，包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛；食管疾病：据报道反流性食管炎在西方国家十分常见，是非心源性胸痛的常见原因约占非心源性胸痛的44%；纵隔病变：纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛。

2．胸壁组织病变　构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，病变局部常有明显的压痛，对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病。

3．膈下脏器的病变　胃、十二指肠、肝、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛，罕见情况下只表现为胸痛，容易造成误诊。

4．功能性胸痛　在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。

（二）胸痛的表现

1．发病年龄　青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

2．部位　胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛；心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，向左肩和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射，误认为牙痛；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部；食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

3．性质　胸痛的性质可多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛；食管炎为烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀。

4．疼痛持续时间　心绞痛发作时间短暂，持续1～5min不等，而心肌梗死疼痛持续数小时；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性。

5．影响疼痛的因素　主要为胸痛发生的诱因、加重与缓解的因素，心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸药和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。

6．伴随症状　胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病；伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌；伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗死；伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等；伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等；当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。

四、胸痛的诊断

胸痛的诊断首先要快速识别高危患者，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取有效的治疗措施，降低患者病死率和致残率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理精神性疾病等，避免给患者增加心理负担，影响生活质量。详细的询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。

（一）临床思维的诊断前提

1．病史询问要点

（1）胸痛的诱发或加重因素：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛，若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死；长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死；吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎；外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤；脊神经疾病的胸痛在转身时加剧；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。

（2）胸痛的部位：心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。

（3）胸痛的性质：肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或钝痛，心绞痛呈压榨样，心肌梗死呈绞榨样，主动脉瘤破裂呈撕裂样，主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛，膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈闷痛，食管炎呈烧灼样痛。

（4）胸痛的形式：①典型的心肌缺氧为胸骨下方类似重物压迫感，亦可能只有轻微的胸闷；胃食管反流引起的胸痛为胸骨下方灼热样疼痛。②肺栓塞引起胸膜性胸痛；心包炎为轻微至严重的前胸尖锐性疼痛。③主动脉剥离多为严重撕裂样疼痛；左心房室瓣脱垂症候群为模糊的胸痛、心悸。

（5）胸痛的放射：胸痛是否放射，心绞痛可向颈部和左臂放射，膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。①心肌缺氧的胸痛可沿左手臂内侧延伸，或至颈部、下腭处。亦可能有不典型的表现如左手指尖疼痛、刺痛感、麻木感而未闭合并手臂及左肩外侧疼痛。②主动脉剥离、胆囊疾病、胰腺炎皆可能有背部牵涉痛。

（6）胸痛的发作与持续：①自发性气胸与肺栓塞常为突然发生、发作于休息时的胸痛；②典型心绞痛与心肌梗死为渐进性，常为发作于运动、紧张、饭后、天冷时的胸痛；③冠状动脉痉挛疼痛的性质与心绞痛相似，但多在休息时发作；④致命性胸痛为只持续数秒或超过2h仍未缓解的胸痛。

（7）伴随症状：气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困难；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。①仔细观察患者，若胸痛伴有呼吸困难、冒冷汗、恶心、头晕无力、心悸、意识不清，须考虑很严重的胸痛原因。②带状疱疹在困扰难解的胸痛后伴随出现典型的皮肤病灶。③急性肺栓塞除胸痛外还伴随不具特异性的症状，如呼吸困难、咳嗽、咯血、发热、心动过速等，而肺部感染大多伴随多痰性咳嗽。④焦虑症伴随压力相关症状如头痛、恶心、呼吸困难、过度换气等，恐慌症除呼吸困难、气促、头晕、心悸，尚有恐慌、濒临疯狂等表现。

（8）加重或缓解因素：①深吸气或咳嗽。肌肉骨骼疾病、气胸、胸膜痛（如肺栓塞造成的胸膜炎）、心包炎的疼痛皆可因深吸气或咳嗽而加重；胸膜炎的胸痛在屏气时减轻；心肌缺氧、食管痉挛引起的疼痛应不随呼吸或咳嗽而加重。②姿势的改变。肌肉骨骼疼痛可因胸廓或上臂运动加剧；心包炎疼痛于躺下时加剧，坐姿稍缓解；胃食管反流于躺下加剧，且可能于夜间痛醒。③饮食、运动或药物。消化道疾病予制酸药有助缓解；心肌缺氧引起之胸痛给制酸药后无改善，且运动会加剧疼痛；而休息或舌下含服硝酸甘油多可缓解。心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。

（9）其他因素：疾病史，有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等，要询问有无气管、支气管、肺和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。

2．体格检查重点

（1）血压、脉搏：主动脉剥离时，可能有上、下肢两侧血压明显不对称或脉搏缺损并心脏杂音；心脏压塞时可出现奇脉、心音变速、低血压。

（2）颈动脉压：升高时可考虑严重疾病的可能性。

（3）胸壁检查：视诊，是否有带状疱疹的皮肤病灶；触诊，是否有确实可重复的局部压痛，考虑肌肉骨骼病变。肺部检查有无异常叩诊音（浊音、实音、鼓音）或异常听诊音（干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音）。气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。

（4）心脏检查：心界扩大、心音遥远和心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎，注意S3或S4心音、病理性心脏杂音，可伴随缺血性心脏病出现；左心房室瓣脱垂症候群会有不同程度高频短音的收缩中期滴答声；心律失常引起的胸痛发作时应有异常心脏节律。

（5）肺部检查：胸膜摩擦音可因感染、其他胸膜疾病或肺栓塞而引起；张力性气胸有不对称的呼吸音并气管移位；肺啰音因心肌梗死合并肺水肿而引起。胸式呼吸运动受限见于胸部外伤、流行性胸痛和胸膜炎。胸廓、胸壁有无异常、气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。

3．实验室及辅助检查

（1）必须要做的检查：血常规、胸部X线检查（透视、摄片）、心电图（对心肌梗死、心绞痛的诊断有重要价值）。

（2）选择要做的检查：疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察心电图上有否心肌缺血表现；疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱；疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等；疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死者，应做肺通气和灌注核素扫描以及肺动脉造影，以明确有无肺血管梗死；疑有胸腔积液或腹部病变者，应做B超检查以进一步确定检查。

（二）临床思维的诊断程序

1．急性还是慢性胸痛　急性发生的胸痛起病急骤，患者可以明确地讲清楚胸痛开始时间，如气胸、肺梗死和心绞痛等；而慢性发生的胸痛，开始的时间往往不够明确，如胸部肿瘤。

2．是否由胸外疾病所引起的　腹部病变也可引起胸痛，如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征，通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。

3．是胸壁疾病还是胸腔内病变所引起的　胸壁疾病引起的胸痛部位固定患处，局部的压痛明显，胸廓活动加强时（如深吸、咳嗽或举臂等），胸痛会加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔病变引起的胸痛范围往往较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。

4．病情是否危重　胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷，心律失常，休克者提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。

5．是否功能性改变引起的焦虑症的胸痛　部位不明确，并且常常移行，患者情绪激动、烦躁等，体检往往无明显异常。12%过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。

五、胸痛的急救

2002年8月，欧洲心脏病杂志公布了欧洲心脏病学会胸痛工作组的报告，认为胸痛患者获得医疗救助的过程可以看作是通过一道道门槛。在整个救助过程中有5个重要环节，就是说要通过5道门槛。这5道门槛包括胸痛患者、全科医师、调度中心、急救车和医院急诊室。这5道门槛之间相互关联，其中任一环节处理不当，停留时间过长，都将影响胸痛患者的整个医疗进程。

（一）胸痛的急救原则

1．明确病因，针对基础疾病治疗。

2．肌肉、骨骼系统疾病，如肋软骨炎、胸壁肌肉性疼痛，予以口服或局部给予消炎镇痛药物。教育患者适当冰敷或热敷，注意姿势，避免再次伤害。

3．冠状动脉疾病

（1）相关内科治疗包括：①阿司匹林与抗心绞痛治疗；②β受体阻滞药与血压；③戒烟与胆固醇控制；④饮食与糖尿病；⑤健康教育。

（2）侵袭性治疗：如冠状动脉气囊扩张术、冠状动脉绕道手术、血管内支架置放、基因治疗等。

（3）控制及治疗致病危险因子。

4．剧痛者酌情用镇痛药，但在疑及危重疾病又未明确前，镇痛药会掩盖病情，须谨慎。

5．神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用。

6．疑为心绞痛者可试用血管扩张药治疗。

（二）胸痛的急救程序

1．病情评估

（1）病因评估：大致可分为心脏缺血性胸痛如急性冠状动脉综合征（ACS）和非心脏缺血性胸痛（如主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、胸壁疾病、上消化道疾病以及精神因素）。

（2）表现评估：根据胸痛性质、部位、频率、加重因素、伴随症状和查体体征的评估。

（3）各种检查评估：心电图、心肌损伤标志物检测，综合判断是否急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等具有致死性危险的疾病。若有血流动力学不稳定者，提示胸痛的危险性极大。

2．急救处理

（1）急救原则：及时发现急危重症，及时有效处理。

（2）急救程序：详见图6－1。

图6－1　胸痛急救程序

3．转送注意事项　保持舒适姿势，注意保暖，吸氧，建立静脉通道，生命体征及心电图监测。通知拟送往医院。

六、胸痛的评估与护理

（一）胸痛的评估

澳大利亚研究者提出SINODRARA（site，intensity，nature，onset，duration，radiation，Associated features，relieving factors，aggrava ting factors）胸痛的评估方法。这种方法不容易让医护人员主动想到心脏的问题，但是它确实也有一定的启示作用。它不但适用于有典型症状的心肌梗死患者，而且也适用于那些症状不典型的心肌梗死患者。加上危险因素作为评估要点，这种方法即CHESTPAIN（表6－1）包含了我们能够想到的所有内容，而且其名称也很明了，我们相信这是标准PQRST评估方法的升级，让我们在实践中体会并对这一评估工具进行修改和完善。

表6－1　评价胸痛的CHESTPAIN方法

（二）胸痛的护理

患者到达医院后，护士是第一位接待者，对胸痛一旦明确诊断，采取及时、有效的护理措施，使病情得以缓解。

1．病情监护

（1）持续心电监护包括心电图的波形、频率、节律、ST段的改变等，对于恶性心律失常应及时报告医生，并随时准备好抗心律失常药物，一旦出现室性心动过速、室性颤动，立即徒手心肺复苏或电除颤，同时密切观察生命体征的变化。

（2）吸氧。吸氧有利于提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供，从而限制梗死范围的扩大。

（3）建立有效静脉通道。最好使用静脉留置针，出现紧急情况可及时用药。

2．一般护理

（1）绝对卧床休息，谢绝探视，保持环境安静，防止不良刺激。

（2）镇痛：剧烈胸痛可用吗啡或哌替啶镇痛，同时配合硝酸酯类药物，有效镇痛，能减少梗死范围扩大和并发症的产生。

（3）镇静：急性心肌梗死常伴有烦躁不安、恐惧感或濒死感而使梗死范围扩大，加重病情，应用一定量的镇静药，解除其紧张心情。

3．心理护理　ACS患者由于胸痛反复发作，心理特点多为紧张、焦虑、失望，护士在观察病情的同时与患者进行交流，讲述疾病反复发作的诱因，以及先进的诊疗手段和治疗水平，消除其不良心理因素，指导、鼓励其配合治疗。

4．手术的护理　确定手术治疗时，迅速做好术前准备。术后做好病情观察，严密观察有无出血倾向，特别注意对各种导管的观察，观察伤口局部尤其是插管部位有无血肿及出血情况。做好输血前的准备，一旦发生出血现象，迅速应用血小板、新鲜冻干血浆等血液制品。介入治疗术中造影剂用量较大，术后鼓励患者多饮水，增加造影剂从肾脏排泄，以免引起肾功能损害。