腹部急性疼痛

急性腹痛是人体常见的疼痛症状，许多内科、外科、妇产科和儿科疾病均可引起急性腹痛。一般可分为两大类：①腹内脏器病变所致，即急腹症，常见由脏器穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、绞窄等所致。②腹外脏器或全身性病变所致，其病因及临床表现错综复杂，故诊断时应详细了解引起急性腹痛诱因、部位、性质和程度以及伴随的症状，体格检查仔细认真，合理的选用一些辅助检查，如血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超、CT等，有时甚至通过剖腹探查后方能确诊。

一、急性阑尾炎

急性阑尾炎（acute appendicitis）是腹部外科常见病，是最多见的急腹症。从出生的新生儿到80－90岁的高龄老年人均可发病，但以青少年为多见，尤其是20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40%。一般男性发病较女性为高。

（一）病因及发病机制

1．阑尾管腔阻塞　是最常见的原因。梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，原因有：①淋巴滤泡的增生；②粪石阻塞；③其他异物，如食物残渣、寄生虫的虫体和虫卵等；④阑尾本身发生扭曲、折叠；⑤盲肠和阑尾壁的病变。

2．细菌感染　阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。

（二）临床特点

1．腹痛　多起于脐周和上腹部，开始疼痛不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现有下腹痛。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部，盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。

2．胃肠道症状　恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1／3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重和排尿痛。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。

3．全身症状　初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37．5～39℃。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒、高热，体温可达39～40℃或以上。

4．强迫体位　病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。

5．右下腹压痛　是急性阑尾炎的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。

6．腹膜刺激征　有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。

（三）诊断及鉴别诊断

有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎相似，需与其鉴别。尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时鉴别则更难，有时需在剖腹探查术中才能鉴别清楚。常见疾病如下。

1．胃、十二指肠溃疡穿孔　病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。

2．右侧输尿管结石　多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞，B超检查或X线摄片在输尿管走行部位呈现结石阴影。

3．妇产科疾病　在育龄妇女中特别要注意。异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛，腹部压痛点较低，直肠指检盆腔有对称性压痛，伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获取脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛性的肿块。B超检查均有助于诊断和鉴别诊断。

4．急性肠系膜淋巴结炎　多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。

5．其他　急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。此外，回盲部肿瘤、Crohn病、梅克耳憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需进行临床鉴别。

（四）治疗

1．非手术治疗　主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。

（1）基础治疗：卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。

（2）抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄西林）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）静脉滴注。

2．手术治疗

（1）手术原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除，此时操作简易。

（2）手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。①急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口Ⅰ期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术。如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片做引流。③阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾。如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘；如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求做阑尾切除术，给予抗生素并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。

二、溃疡病急性穿孔

溃疡病急性穿孔（acute ulcer perforation）是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔占10%～15%。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔，与胃溃疡穿孔的比为15∶1。溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可因腹膜炎而危及生命。

（一）病因及发病机制

溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。在溃疡病急性穿孔的病人中，约70%有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重，约10%的病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素。

（二）临床特点

1．腹痛　突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初、最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部。可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

2．其他症状　穿孔初期，患者常有一定程度休克症状。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象，约有50%病人有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。

（三）诊断

有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部，同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛、反跳痛、肌紧张、腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，可确诊。

（四）治疗

溃疡病急性穿孔根据具体病情，可选用非手术及手术治疗方法。

1．非手术治疗　适应证为单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。

2．手术治疗　凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种：①单纯穿孔缝合术：优点是操作简便易行，手术时间短，危险性小。尤其是边远山区农村，即便设备简陋，也可以施行。其缺点是远期效果差，5年内复发率达70%，而需施行第2次彻底手术。②胃大部切除术：优点是一次手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95%以上，但操作较复杂，危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况，当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12h以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应做穿孔单纯缝合术。

对十二指肠溃疡穿孔，一般情况好，可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或缝合穿孔后做高选择性迷走神经切断术。

三、急性肠梗阻

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinal obstruction），是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。

（一）病因及发病机制

按肠梗阻发生的基本原因可以分为3类：①机械性肠梗阻最常见，是由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍；②动力性肠梗阻是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄；③血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。

（二）临床特点

肠梗阻患者腹痛往往突然发作，呈阵发性绞痛，伴肠鸣，间歇时间不定，3～5min发作1次，有的腹内有“气块”窜动。小肠梗阻疼痛多在脐周区，回盲部梗阻疼痛多在右下腹，乙状结肠梗阻疼痛多在左下腹。

机械性肠梗阻时，梗阻以上的肠内容物因不能或难以通过梗阻部，肠蠕动加强，当每一次肠管强力蠕动时，即发生腹痛。在发生蠕动之后，由于肠管肌肉过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，此时腹痛也消失，故机械性肠梗阻的疼痛特点是阵发性绞痛。动力性肠梗阻的肠壁肌肉呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛不适。血运性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜嵌顿，可突发中上腹持续性疼痛伴有阵发性加剧。

（三）治疗

1．一般治疗

（1）高浓度吸氧：肠腔内气体大部分来自吞咽的气体，部分来自细菌发酵和血液内的气体弥散。由于大部分气体为氮气，很少能向血液内弥散，因而容易引起肠腔膨胀。根据气体弥散的规律，高浓度吸氧有利肠内氮气排出，可改善肠道内胀气引起的疼痛。

（2）胃肠减压：减轻胃肠道内积留气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些原有部分梗阻的肠襻因肠壁肿胀而致的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠襻得以复位，疼痛缓解。

2．药物治疗

（1）解痉药：在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类药物，以解除胃肠道平滑肌痉挛，抑制胃肠道腺体分泌，使患者腹痛得以缓解。但不可随意应用吗啡类镇痛药，如应用哌替啶腹痛可减轻或消失，但无法了解肠管的局部症状发展、演变等，不利于病情观察。

（2）生长抑制药：可减少胃肠液的分泌量，减轻胃肠道的膨胀从而减轻腹痛。

（3）抗生素：抑制肠道细菌发酵产生气体，减轻肠腔积气。预防伤口和肺部感染。

（4）纠正水和电解质失衡：体液和电解质的丢失在急性肠梗阻时相当突出，应尽快使之得到补充。监测尿量及中心静脉压改变（CVP）改变，CVP不超过12cmH2O，应认为是安全的，待尿量充分时可适当补充钾盐，绞窄性肠梗阻或单纯性肠梗阻晚期的患者，常有大量血尿和血液丢失，还需补充血浆和全血。

3．手术治疗

（1）单纯解除梗阻的手术：用于较简单的粘连和束带。

（2）肠切除吻合术：绞窄性肠梗阻和肠管已坏死，患者全身情况和局部情况许可时。

（3）肠短路吻合术：用于不能切除广泛而坚实的肠襻粘连，囊性肿瘤等。

（4）肠造口术：用于结肠梗阻，可在梗阻近端做盲肠和横结肠造口术。

（5）肠外置术等：如肠管已坏死，患者全身情况不良，可先将坏死肠段切除，吸尽内容物，将两端外置，第二期手术将两断端吻合。

四、急性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎（acute suppurative cholangitis），又名急性梗阻性化脓性胆管炎，是急性胆管炎的严重阶段，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫病。本病好发于40－60岁的中老年人。

（一）病因及发病机制

引起急性化脓性胆管炎的原因常见有以下几种。

1．胆管结石　是引起本病的最常见原因，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。胆管结石引起胆道梗阻，继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎。

2．胆道寄生虫　常见的寄生虫有胆道蛔虫，胆道华支睾吸虫等，其中最常见的是胆道蛔虫病。胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者，蛔虫容易钻入胆道，引起胆道不完全性梗阻，同时刺激Oddi括约肌，引起括约肌痉挛，进一步加重胆道梗阻，临床上出现剧烈的腹痛。

3．其他　胆道及壶腹周围的肿瘤引起胆道梗阻，胆汁排泄不畅，淤积的胆汁继发细菌感染而引起急性化脓性胆管炎。胆管狭窄造成胆汁排泄不畅，容易招致细菌感染引起急性化脓性胆管炎。

（二）临床特点

一般起病急骤，突然发作剑突下和（或）右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸Charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。

1．腹痛　为本病的首发症状，常有反复发作的病史。疼痛的部位一般在剑突下和（或）右上腹部，为持续性疼痛阵发性加重，可放射至右侧肩背部。疼痛的轻重程度不一，因胆管下端结石和胆道蛔虫引起的腹痛非常剧烈，而肝门以上的胆管结石以及肿瘤所致胆道梗阻继发感染所致者，一般无剧烈腹痛，仅感上腹部或右上腹部胀痛、钝痛或隐痛，通常可以忍受。

2．发热　为最常见的症状，除少数病人因病情危重出现感染中毒性休克，体温可以不升外，一般本病患者均有发热，体温可高达40℃以上。部分病人有寒战，此时做血培养，阳性率较高，其细菌种类与胆汁中的细菌相同。

3．黄疸　黄疸出现与否及黄疸的程度，取决于胆道梗阻的部位和梗阻持续的时间。一般来讲胆道梗阻的时间越长，胆道内压力越高，梗阻越完全，黄疸就越深。肝总管以下的胆管梗阻容易出现黄疸。肝内某一支胆管梗阻，反复胆管炎发作可引起该叶肝脏纤维化萎缩，但黄疸可以不明显，甚至不出现。

4．其他　恶心、呕吐是Charcot三联征以外的常见的伴发症状。

（三）诊断及鉴别诊断

诊断主要依据过去的反复发作病史和（或）典型的Charcot三联征。B超可显示胆囊大、胆囊或肝内外胆管有结石存在，CT可进一步明确诊断。1987年中华医学会外科学会提出诊断标准：胆管炎症状出现休克或下列两项者：①出现精神症状；②脉搏＞120次／min；③白细胞计数＞20×109／L；④体温＞39℃；⑤胆汁为脓性，切开胆管时胆管，内压力明显增高；⑥血细菌培养阳性。

对于典型病例一般较易作出诊断，但应与以下疾病相鉴别：

1．消化性溃疡穿孔　患者有溃疡病史，腹肌呈板状强直，肝浊音区缩小或消失，膈下有游离气体等可确诊。

2．膈下脓肿　B超检查可发现脓肿的部位和大小，CT检查能可靠定位，并可看出脓肿与周围脏器的关系。

3．急性胰腺炎　血、尿淀粉酶或血清脂肪酶升高。B超检查可发现胰腺呈局限性或弥漫性增大可与之鉴别，必要时可行CT检查进一步确定病变部位和程度。

4．肝脓肿　B超、CT等影像学检查与急性化脓性胆管炎易于鉴别。

5．右下细菌性肺炎　可通过其典型症状、体征及胸部X线检查确诊。

（四）治疗

治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和胆道引流。

疾病早期，病情不太严重时，可先采用非手术方法。有75%左右的病人可稳定病情和控制感染。而另25%病人对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml，3／d；胃肠减压也常应用。大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、先锋霉素和氨苄西林等，最终还需根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24h病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术，但手术死亡率仍高达25%～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术，应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人度过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

五、急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为急性重症胰腺炎（SAP）。

（一）病因及发病机制

本病病因迄今仍不十分明了，主要是因动物模型与临床间差异较大。从现今的资料看，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。

1．共同通道梗阻　70%～80%的人胆胰管共同开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，导致壶腹部狭窄和（或）Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，造成胆汁逆流入胰管，将会导致急性胰腺炎，即“共同通道学说”。目前除“共同通道”外，尚有其他机制，在此不作赘述。

2．大量饮酒及暴饮暴食　乙醇对胰腺有直接毒性作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛，致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。

3．其他　如血管因素、感染、手术与外伤、高血钙、甲状旁腺功能亢进，某些药物如糖皮质激素、氢氯噻嗪、雌激素等，及遗传因素、精神因素等均可诱发本病。

（二）临床特点

急性胰腺炎常在饱食、高脂餐或饮酒后发生，部分患者无诱因可查，其临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时。

1．腹痛　为首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3～5d即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。

2．恶心、呕吐及腹胀　为迷走神经被炎性刺激的表现，多在起病后出现，发作频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

3．高热　轻型胰腺炎一般体温在39℃以内，3～5d即可降低。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。

4．低血压或休克　重症胰腺炎常发生，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等，有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。主要原因为有效血容量不足，缓解肽类物质致周围血管扩张，并发消化道出血。

5．水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱　多有轻重不等的脱水、低血钾、呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒、低钙血症、部分伴血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。

（三）诊断及鉴别诊断

根据典型的临床表现和实验室检查常可作出诊断，轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者即可以诊断。

急性胰腺炎应与下列疾病鉴别：

1．消化性溃疡急性穿孔　有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等可鉴别。

2．胆石症和急性胆囊炎　常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

3．急性肠梗阻　腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线片可见液－气平面。

4．心肌梗死　有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

（四）治疗

大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5d积极治疗多可治愈，治疗措施如下。①禁食；②胃肠减压；③静脉输液：积极补足血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④止痛：腹痛剧烈者可给予哌替啶；⑤抗生素：因我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，临床上习惯应用，如怀疑合并感染，则必须使用；⑥抑酸治疗：临床习惯应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药静脉给药，认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用。

重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施，还应有以下治疗。

1．内科治疗

（1）监护：重型病人应住入监护病房，严密观察体温、呼吸、脉搏、血压与尿量。每日进行腹部检查，了解腹部压痛程度和范围、有无腹肌紧张、反跳痛及腹水。每日检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质与血气等，必要时行胸腹部X线、CT或超声检查。

（2）对症支持治疗。①纠正水、电解质平衡失调及抗休克：积极补充体液及电解质（钾、钠、钙离子等），维持有效血循环量，出血坏死型患者常有休克，应给予白蛋白及血浆代用品（如右旋糖酐），输液速度及量应根据中心静脉压加以调整。②镇痛、解痉：常用阿托品或山莨菪碱肌内注射，2～3／d，疼痛剧烈者可同时加用哌替啶50～100mg，吗啡不宜使用。普鲁卡因0．5～1g溶于生理盐水500～1　000ml静脉滴注，也可使腹痛减轻。③营养支持：重型病人禁食时间长，机体又处于高分解代谢状态，若无足够热量及合理营养素的供应，将导致负氮平衡与低蛋白血症，必须及早行全肠外营养，如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养。

（3）胃肠减压通过禁食及胃肠减压、生长抑素及其类似制剂、H2受体拮抗药和质子泵抑制药、胰高血糖素和降钙素、氟尿嘧啶（5－FU）的应用可减少胰酶分泌和抑制胰酶活性。

（4）控制感染。控制感染是降低病人死亡率的重要措施，抗生素的选择应以第3代头孢菌素最佳。这类药物的抗菌谱广，对革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌均有效，不良反应少。代表药物有头孢噻肟、头孢哌酮、头孢三嗪噻肟和头孢甲羧肟等。

（5）并发症处理。对发生急性呼吸窘迫综合征的患者，每日给予地塞米松20～40mg加入葡萄糖液静脉滴注外，可做气管切开，并使用呼吸终末正压人工呼吸器。对腹膜炎患者，多主张采用腹膜透析治疗。有高血糖或糖尿病时，用胰岛素治疗。

（6）消除病因和诱因。戒酒及避免暴饮暴食，避免使用可能诱发急性胰腺炎的药物如硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素等。积极治疗胆道疾病和与急性胰腺炎相关的基础疾病，如发生胆源性胰腺炎时，对已确诊的急性梗阻性胆管炎，在内镜下行Oddi括约肌切开术，可收到紧急减压、引流和去除胆管结石从而达到治疗和防止胰腺炎发展的效果。

2．外科治疗　外科手术适应证有：①诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。②腹膜炎经抗生素治疗无好转者。③壶腹部有结石嵌顿或胆总管有结石梗阻，应用内镜无法取石或取石失败；腹膜炎经抗生素治疗无好转者。④并发胰腺脓肿或假性囊肿者。

六、急性胆囊炎

急性胆囊炎（acute cholecystitis）是一种临床常见病，多继发于胆囊结石，女性多见，发病年龄以20－40岁居多。

（一）病因及发病机制

其主要病因有：

1．胆囊结石或蛔虫阻塞胆囊管。

2．致病细菌侵入。

3．化学刺激等因素也常可引起胆囊管梗阻，胆囊内压升高，胆囊黏膜层充血水肿渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎；进一步胆囊全层炎症，产生脓液，便发展为急性化脓性胆囊炎；如果不及时治疗，胆囊壁可能会坏死穿孔，胆汁流入腹腔，导致胆汁性腹膜炎。

（二）临床特点

急性胆囊炎的典型表现是进食油腻食物后，右上腹强烈绞痛，阵发性加重，常伴有右肩背部痛、恶心、呕吐、发热、寒战等，严重时还有全身黄疸。检查时右上腹部有压痛，常可以摸到肿大的胆囊。查血常规发现血液中白细胞明显升高，行胆囊超声检查常会发现胆囊增大，壁增厚，胆囊内结石。

（三）诊断

急性结石性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊。急性非结石性胆囊炎的诊断比较困难，诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时，要想到该病的可能性。对少数由产气杆菌引起的急性气肿性胆囊炎，摄胆囊区平片，可发现胆囊壁和腔内均有气体存在。

1．WBC＞10×109／L。

2．腹部X线摄片胆囊区可见阳性结石。

3．B超检查示胆囊增大，内有强光团伴声影。

4．静脉胆道造影胆囊不显影。

5．CT或MR显示胆囊结石。

（四）治疗

病情较轻的急性胆囊炎主要进行非手术治疗，包括禁食、输液、抗生素等。病情危重或出现其他并发症时则宜手术治疗。一般的手术方法是直接切除胆囊，但病情危重，患者体质不能耐受复杂手术时也可暂时不切除胆囊，而行胆囊造口术，防止胆囊坏死穿孔，待到患者情况好转后再行手术切除胆囊。胆囊切除后由于丧失了胆汁储备功能，1次进食较多油腻性食物将会导致消化不良腹泻，因此患者应注意规律清淡饮食，定期复查。

七、腹部损伤

腹部损伤（abdominal injury）在平时和战时都较多见，其发病率在平时占各种损伤的0．4%～1．8%。一般可分为开放性和闭合性损伤两大类。其中，闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤有时很难。因此，从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。

（一）病因及发病机制

腹部损伤的原因在战争时主要为弹片伤、刀刺伤；平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起；闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踏等钝性暴力所致。无论开放或闭合性损伤，都可导致腹部内脏损伤。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。腹部损伤疼痛主要来源于T7～12发出的肋间神经，对创伤、炎症、化学刺激等引起的疼痛，识别能力强，定位准确。另外，疼痛也可来源于T6～L1神经末梢，脏层腹膜及腹腔内脏器的神经属自主神经末梢，来自迷走神经与T5～L3发出的交感神经，对牵拉、膨胀等刺激较敏感，对创伤引起的疼痛定位不明确。

（二）临床特点

由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有合并伤等情况，腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征，而严重者可出现重度休克或处于濒死状态。

1．闭合性损伤　多数患者有腹胀主诉。

（1）有明显外伤史的同时常并发其他部位损伤，如肋骨骨折、骨盆骨折、盆腔损伤、颅脑损伤等，应警惕腹内闭合性损伤的存在。

（2）患者腹痛呈持续性剧烈疼痛，有时可为钝痛，多呈弥漫性。最初发生疼痛的部位多为相关受损脏器，有些内脏损伤易出现反射痛或牵涉痛。

（3）如脾破裂出血，早期可仅表现为上腹部不适。如腹腔内脏器受损伤破裂致消化液外溢常表现为腹膜炎（腹痛、腹部刺激征等）。

2．开放性损伤

（1）有明显的外伤史，腹部有伤口，穿透伤者常可见脱出的组织和渗出液。

（2）腹壁疼痛性质多为锐痛，定位准确。

（3）可能有出血性休克或腹膜炎症候群（压痛、反跳痛、腹肌紧张等）。

（三）诊断

病史和体格检查是诊断腹部损伤的主要依据。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查，如实验室检查、B超、X线、CT、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术等。

（四）治疗

1．闭合性腹部损伤在未明确诊断及手术前不能用任何镇痛或镇静药物，因其可能掩盖病情。剖腹探查术后，若患者呼吸循环稳定可给予镇痛治疗。

（1）肌内注射法：可给予盐酸哌替啶50～100mg肌内注射，注射后约10min起效，作用时间为2～4h，不良反应为头痛、头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制和药物依赖性等。

（2）静脉持续镇痛法：常用药物为芬太尼，静脉注射后立即起效，维持时间为0．5～1h。新型静脉注射镇痛药赖氨匹林（来比林）是阿司匹林与赖氨酸的复盐，注射后15min起效，镇痛时间6h左右。

（3）硬膜外镇痛法：首选吗啡，其次为芬太尼、哌替啶等。吗啡常用剂量为2～5mg，镇痛时间为12～24h；哌替啶常用剂量为20～50mg，镇痛时间为4～6h；芬太尼常用剂量为0．03～0．1mg，镇痛时间为4h左右。

（4）患者自控镇痛法：包括静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛两种方法。通常硬膜外镇痛或硬膜外穿刺有禁忌时用静脉镇痛。

2．开放性损伤的治疗

（1）镇痛药物：腹壁创伤，可采用阿片类药物如哌替啶，效果良好。但过多应用易导致患者不能早期活动、呼吸抑制、肠蠕动受抑制、腹胀或肺部并发症等。

（2）硬膜外腔镇痛：常用吗啡2～4mg加氟哌利多2～3mg用生理盐水稀释到10ml，对腹部手术者可于术毕前注入，也可将导管带回病室，待麻醉作用消退后注入麻醉药物。一般可获得12～72h的镇痛效果。

（3）蛛网膜下腔微量吗啡镇痛：对腰麻下手术可于腰麻时经蛛网膜下腔注入微量吗啡25～100μg，此法可增强腰麻效果，但术后恶心、呕吐发生率可高达15%～50%。注射吗啡量多于500μg时，就有发生呼吸抑制的可能，尤其对老年患者更应注意。

（4）胸膜间局部麻醉药镇痛（IRA）：其方法为将导管经皮置入壁层和脏层胸膜之间，注入局麻药液。与其他镇痛方法相比，本法具有操作简便，成功率高，镇痛效果好。可反复多次应用，能够明显改善呼吸功能，有利于咳嗽、排痰，预防肺部并发症、不良反应少等优点。IRA法除了单次或重复间断给药外，还可采用连续输注的方法。因双侧胸膜间镇痛发生严重并发症的机会较单侧多，故该法仅在硬膜外镇痛有禁忌时方可选用。

八、泌尿系结石

尿路结石（urinary calculus）是最常见的泌尿外科疾病之一，可分为上尿路结石与下尿路结石，上尿路结石以肾结石为主，而下尿路结石则以膀胱结石为主。疼痛是尿路结石较常见的症状，疼痛的性质、强度与结石的部位、大小及活动与否等因素有关。引起剧烈疼痛的大多为输尿管与尿道结石，是在结石的排出过程中，停留至该处所致。

（一）病因及发病机制

尿路结石是在肾与膀胱内形成的，上尿路结石主要为草酸钙结石，而膀胱结石则以磷酸镁铵结石多见。根据上尿路结石形成机制不同，可以分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，尿中排出的高浓度的化学成分损害了肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石；感染性结石是由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。

结石引起疼痛的机制可能是多样的，肾结石可引起肾实质部分积水而发生炎症，亦可引起肾盂、肾盏部分梗阻，炎症与梗阻均可使肾实质肿胀，包膜受到牵张，从而产生疼痛。输尿管结石可因空腔器官梗阻，引起平滑肌的痉挛，产生绞痛。若膀胱出口结石以及尿道结石，可由于尿液排出道受阻塞，产生急性尿潴留，继而引起疼痛。尿路结石引起的疼痛亦可表现为牵涉痛，常放射至会阴，大腿内侧等处。这是由于盆腔脏器梗阻时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合—易化”或“聚合—投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应皮肤支配区出现疼痛。

（二）临床特点

结石引起的疼痛表现是多样的，结石越小疼痛越明显。

1．肾和输尿管结石　肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。肾盏结石及肾盂内大结石可无明显疼痛，仅表现为活动后镜下血尿，若结石引起肾盏颈部梗阻，或肾盂结石移动不大时，可引起上腹或腰部钝痛。结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时，出现肾绞痛，疼痛剧烈难忍，为阵发性。患者呈急性面容，蜷曲在床，双手紧压腹部或腰部，呻吟不已。严重时，面色苍白、大汗、脉细速、甚至血压下降，同时伴有恶心、呕吐。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位不同而有所不同。疼痛常位于脊肋角、腰部或腹部。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径放射至下腹部、同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口处，常伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部的放射痛。

2．膀胱结石　膀胱结石引起的疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道。除伴有膀胱刺激症状外，最典型的特征是排尿时尿流突然中断，小儿患者常用手搓拉阴茎，经跑跳及改变姿势后才能继续排尿。

3．尿道结石　尿道结石的典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛，阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿物。

（三）诊断

一般情况下，临床症状、尿液检查、B超、腹部X线平片即可基本明确泌尿系结石的诊断。

腹部X线平片是诊断泌尿系结石的基本检查方法。可以了解含钙结石的大小、部位、结石物理形状等信息。为了进一步明确诊断阴性尿路结石、鉴别钙化斑和盆腔静脉石及了解肾脏解剖和功能异常，在腹部X线平片的基础上静脉肾盂造影十分必要。逆行性尿路造影是静脉肾盂造影的补充，主要用于对静脉肾盂造影剂过敏患者，可清楚显示结石梗阻部位和输尿管、肾盂、肾盏、解剖异常。

（四）治疗

1．药物治疗　尿路结石的疼痛主要采取的是药物治疗，其原则是解除平滑肌痉挛、缓解疼痛、减少对机体的不利反应。可用于治疗结石所致疼痛的药物主要有以下几类。

（1）M受体阻断药：如阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱等，这类药物可以松弛平滑肌，减轻平滑肌痉挛所引起的疼痛，适用于肾绞痛及急性尿潴留造成的疼痛。

（2）钙离子通道阻滞药：如维拉帕米、硝苯地平等，此类药可抑制Ga2＋进入平滑肌细胞内，从而抑制平滑肌收缩，缓解痉挛引起的疼痛。

（3）吲哚美辛类药：如吲哚美辛，通过抑制体内的前列腺素合成而发挥作用。

（4）黄体酮类：代表药为黄体酮。

（5）麻醉性镇痛药：如哌替啶、吗啡等，此类药物多产生生理依赖，仅用于急性肾绞痛患者疼痛难以忍受时，前提是诊断必须明确为尿路结石。

2．中医中药　强刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴等均有解痉镇痛效果。肾区局部热敷也可减轻疼痛。

3．手术治疗　解除疼痛根本的治疗方法是去除结石。目前常采用腔内泌尿外科治疗，同时辅以体外冲击波碎石。只有少数病例需根据结石的部位、大小等行肾盂、肾实质切开取石术，肾部分切除术或肾脏全切术。

九、卵巢囊肿蒂扭转

卵巢囊肿蒂扭转（torsion of ovarian cyst），是指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂，引起剧烈腹痛。为妇科急腹症之一，约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大小，活动度大，重心偏向一侧的囊性肿瘤，如皮样囊肿。

（一）病因及发病机制

卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。由于盆腔、腹腔有足够的空间，当突然改变体位或向同一方向连续转动，妊娠期或产褥期子宫位置改变等均易发生扭转。发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染。

（二）临床特点

典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。有时扭转自然复位，腹痛随之缓解。

（三）诊断及鉴别诊断

临床上需要与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别的疾病主要有阑尾周围脓肿、宫外孕、子宫内膜异位症、黄体囊肿破裂、盆腔周围脓肿等急腹症。

多普勒超声检查通常为诊断卵巢肿瘤的首选方法，另根据肿物病史，急剧发作的腹痛，盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛，辅以CT检查，不难作出诊断及鉴别诊断。

（四）治疗

蒂扭转一经确认，应尽快行剖腹手术。术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。

卵巢囊肿蒂扭转传统的治疗方法是行患侧附件切除术，不采取患侧附件松解、囊肿剔除是为了避免来自卵巢静脉血栓栓塞的危险。国外有学者报道27例妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转患者22例接受非手术治疗（附件松解、囊肿剔除）后，无一例发生术后血栓栓塞。国内有学者提出本病可行非手术治疗，指征是良性囊肿直径4～12cm（平均8cm）、扭转度数在360°且无卵巢坏死者。

十、异位妊娠破裂

受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习惯称为宫外孕（ectopic pregnancy）。它是妇产科常见的急腹症之一。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，占宫外孕的95%左右。

（一）病因及发病机制

1．慢性输卵管炎致使管腔变窄或堵塞，输卵管粘连、扭曲、蠕动减弱，影响受精卵的运行，而在该处着床。

2．输卵管发育不良或功能异常如输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏，调节功能失调等，影响受精卵的正常运行。

3．各种节育措施引起输卵管炎，输卵管瘘管或再通等，均有导致输卵管妊娠的可能。

4．受精卵游走移行时间过长，在对侧输卵管着床妊娠。

5．输卵管周围肿瘤组织压迫，影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。

（二）临床特点

疼痛是患者就诊的主要症状，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。若发生破裂，则一侧下腹部撕裂样痛，并伴恶心、呕吐；若出血局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛。当血液积聚于直肠子宫凹陷时，出现肛门坠胀感。若血液流向全腹，疼痛可由下腹扩散至全腹；血液刺激膈肌时，可出现肩胛部放射性疼痛。腹部检查，下腹明显压痛、反跳痛，以患侧为甚，腹肌紧张稍轻。妇检时，未发生流产破裂者，患侧附件增大及轻度压痛；发生流产破裂者，后穹窿触痛，宫颈举痛明显。患者常伴有停经、阴道出血、腹部包块，出血多者可出现晕厥与休克。

（三）诊断

输卵管妊娠未发生流产或破裂者，因临床表现不明显，诊断较困难，常需借助B超，β－HCG检测，腹腔镜检查等以明确诊断。输卵管妊娠流产或破裂者，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。可采取阴道后穹窿β－HCG测定，B超以助诊断。

（四）治疗

治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

1．手术方式有2种，一是输卵管切除术，适用于内出血并发休克的急症患者，手术同时抗休克治疗。二是保守性手术，可开腹或经腹腔镜，采用显微外科技术，根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。

2．非手术治疗有中医治疗和化学药物治疗。