下肢关节疼痛常见的疾病

一、骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。病理特点为局灶性关节软骨的退行性变，软骨下骨质变密（硬化），边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。

（一）病因及发病机制

1．慢性劳损　长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。

2．肥胖　体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素，肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。

3．骨密度　当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的概率就增多。

4．外伤和力的承受　经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后膝关节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。

5．遗传因素　不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2～3倍。

（二）临床特点

1．发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史，常多吃肉。

2．膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。

3．膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。

4．关节活动时可有弹响、摩擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。

5．膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见，严重者出现膝内翻畸形。

（三）诊断

1．反复劳损或创伤史。

2．膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。

3．后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。

4．膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。

5．膝关节正、侧位X线片显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。

（四）治疗

1．常规治疗。

（1）非手术治疗（保守疗法）：包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。

（2）手术治疗：①膝关节镜下探查并清理术，此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术，使患者痛苦小、并发症少，具有恢复快，疗效显著等特点。②膝关节置换，人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，置入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。

2．关节镜的微创介入下行骨形态蛋白置入。

二、类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。临床可有不同亚型，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。因此早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率略低于0．5%～1%的世界平均水平，为0．32%～0．36%。

（一）病因及发病机制

病因研究迄今尚无定论，MHC－Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在RA发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚。

1．遗传因素　流行病学调查显示RA的发病有家族聚集倾向，单卵双生子发病率为21%～32%，而异卵双生子发病率为13%，均远高于普通人，说明RA的发生与遗传因素有关。

2．感染因素　尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。

3．激素　RA的患病率有性别差异，更年期女性的发病率明显高于同龄男性及老年女性，妊娠期、口服避孕药可缓解病情，该现象提示性激素在RA发病中的作用，即雌激素促进RA的发生，而孕激素则可能减轻病情或防止发生。

4．其他　寒冷、潮湿、外伤、吸烟、疲劳及精神刺激可能促使易感个体发生RA。

RA的发病机制尚未阐明，目前认为本病为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病。自身反应介导的免疫损伤和修复是RA病情演变的基础。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞所吞噬，与细胞膜的Ⅱ类主要组织相容性复合物（MHC－Ⅱ）分子结合成复合物，此复合物被T淋巴细胞的受体所识别，该T细胞辅助淋巴细胞活化，分泌各种细胞因子（IL－2、IFN－γ）、生长因子及介质，使B细胞激活分化为浆细胞，从而分泌大量免疫球蛋白，如RF和其他抗体，同时也使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症，同时也引起血管炎、滑膜慢性炎症增生，并破坏关节软骨和骨，造成关节畸形等RA的特征性病理破坏。IL－1是引起RA全身性症状如低热、乏力，急性期蛋白合成增多而造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。

（二）临床特点

多数起病缓慢而隐匿，在出现明显关节症状前常有数周的低热、乏力、全身不适、食欲减退、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。

1．关节表现　典型病人表现为对称性多关节炎，主要表现为关节的晨僵、疼痛与压痛、肿胀、畸形和功能障碍。

（1）晨僵：病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1h）的僵硬，如胶黏着样的感觉。它是RA突出的临床表现，往往持续1h以上，活动后可减轻，出现在95%以上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动的指标之一。

（2）疼痛与压痛：关节痛是最早的症状，最常受累的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性疼痛，常伴有压痛。

（3）关节肿胀：受累的关节均可肿胀，亦多呈对称性。多因关节腔积液或关节周围软组织炎症、滑膜肥厚所致。

（4）关节畸形和功能障碍：多见于较晚期患者。常见关节畸形有：近端指间关节梭形肿大、掌指关节脱位、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形和屈曲畸形等。

（5）特殊关节①颈椎：颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累，出现颈痛、活动受限。有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。②肩、髋关节：其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限。髋关节往往表现为肿胀，臀部及下腰部疼痛。③颞颌关节：出现于1／4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。

2．关节外表现　本病存在的关节外表现有类风湿结节、类风湿血管炎，同时还累及肺、心脏、胃肠道、肾、神经系统、血液系统，出现相应的临床症状。其中类风湿性结节较常见。

（三）诊断及鉴别诊断

1．根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，参考美国风湿病协会1987年修订的诊断标准即可诊断。

2．鉴别诊断

（1）风湿性关节炎：多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，无晨僵及关节畸形，常伴发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。有明确链球菌感染史，血清抗“O”（ASO）滴度增高，RF阴性。

（2）骨性关节炎：本病多见于50岁以上者。以活动时疼痛加重，休息后缓解为特点，且关节痛无RA明显。主要累及膝、髋等负重关节。血沉多不增快，血清RF阴性，关节X射线可见关节边缘呈唇样增生。

（3）强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，有家族史，主要侵犯骶髂关节及脊柱，极少累及手和足关节，90%以上患者HLA－B27阳性，血清RF阴性，肌腱、韧带附着处炎症为本病特征性改变，X线片呈典型的骶髂关节炎和脊柱呈竹节状改变。

（4）银屑病关节炎：本病有银屑病的皮肤表现，其中30%～50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。部分病人可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。

（5）系统性红斑狼疮（SLE）：有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿关节炎的关节炎症为轻，一般无软骨和骨质破坏，全身症状重，常有面部蝶形红斑、脱发及多系统损害，多数有蛋白尿等肾损害表现。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、SM抗体、狼疮细胞阳性等有利于SLE的诊断。

（6）痛风性关节炎：多见于男性，发病时多急骤起病，好发部位为第一跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈，不能触摸，血尿酸升高。

（四）治疗

由于RA的病因不明，故目前临床上尚无特效药物治疗。治疗目的是缓解关节症状，延缓病情进展，防止和减少关节的破坏，维护受累关节的功能，促进已破坏的关节骨的修复和减少残疾的发生，改善病人的生活质量。

治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。

1．一般性治疗　包括给予高蛋白、高维生素和易消化饮食，急性期应休息、关节制动，恢复期尽可能进行关节功能锻炼、物理疗法等，促进关节功能恢复以防止肌肉萎缩、关节强直。

2．药物治疗　治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药（NSAID）、抗风湿药（DMARD）和糖皮质激素等。

3．外科手术治疗　对于内科正规治疗无效及严重关节功能障碍的患者，可进行手术治疗，滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，适用于单关节炎、大关节炎。对于有严重畸形、关节功能障碍的患者，根据病情可进行关节成形术、关节置换术等。

三、跟　痛　症

跟痛症是以足跟部疼痛而命名的疾病，是指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主的病症，常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于40－60岁的中老年及肥胖之人。临床跟痛症常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比，而与骨刺的方向有关。如骨刺斜向下方则常有疼痛，若骨刺与跟骨平行，可没有症状。

（一）病因及发病机制

1．摩擦　主要因穿鞋摩擦所致，尤其是女性经常穿高跟鞋，鞋的后面与跟骨结节之间反复摩擦，导致跟骨结节处滑囊发生慢性无菌性炎症，使滑囊增大，囊壁增厚，发生本病。

2．外伤　一般患者有外伤史，多因走路时不小心，足跟部被高低不平的路面或小石子磕伤，引起跟骨负重点下方脂肪组织损伤，局部充血、水肿、增生。

3．生长发育　本症只发生于跟骨骨骺出现到闭合这段时间内，跟骨第二骨化中心从6－7岁出现，13－14岁逐渐闭合，所以本病多发生在少年发育生长期。

4．长久站立　本病因长期的职业关系站立在硬地面工作，或因扁平足，使距腱膜长期处于紧张状态，在其起点处因反复牵拉发生充血、渗出，日久则骨质增生，形成骨刺。

5．体质因素　年老体弱或久病卧床，肾气虚衰，则骨萎筋弛，现代医学认为久病卧床，足跟部因不经常负重而发生退行性变，皮肤变薄，跟下脂肪垫部分萎缩，骨骼发生脱钙变化而致。

（二）临床特点

1．跟腱止点滑囊炎　在跟腱附着处肿胀、压痛。走路多时可因鞋的摩擦而产生疼痛。冬天比夏天严重，疼痛与天气变化有关。

2．跟骨下脂肪垫炎　站立或行走时跟骨下方疼痛，有僵硬肿胀及压痛，但无囊性感。

3．跟骨骨骺炎　多见于6－14岁的儿童。主诉足跟部疼痛，走路可出现跛行，运动后疼痛加剧，跟骨结节后下部疼痛，有轻微肿胀。

4．跖筋膜炎　站立或走路时，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后刚开始走路时疼痛明显，行走一段时间后疼痛反而减轻。

5．肾虚性跟痛症　站立或行走时双侧足跟部酸痛乏力，但局部无明显压痛。X线片显示：跟骨本身稍有脱钙外无明显的异常。

（三）诊断及鉴别诊断

本病根据病史、症状及相关检查可作诊断。但应注意与以下疾病进行鉴别。

1．跟骨骨髓炎　跟骨骨髓炎虽有跟痛症状，但局部可有明显的红、肿、热、痛等急性感染的征象，严重者伴有高热等全身症状。化验和X线片检查可确立诊断。

2．跟骨结核　本病多发于青少年，局部症状明显，肿痛范围较大，全身情况差，并有低热盗汗、疲乏无力、食欲缺乏等，化验及X线片检查可鉴别。

（四）治疗

治疗原则：舒筋通络，活血止痛。

1．一般治疗　适当的休息，减少负重，控制剧烈运动。症状缓解后，逐渐进行足底部肌肉的收缩锻炼，以增强足底肌的肌力；注意局部保暖，避免寒冷刺激。

2．按摩　取穴与部位：三阴交、阴陵泉、太溪、照海、然谷、昆仑、仆参及患部周围。主要手法：点、按、压、揉捻、捋顺、侧击等手法。