创伤性疼痛的治疗

一、院前治疗

（一）现场救治

针对创伤患者进行现场救治的首要问题是维护重要器官的功能稳定，包括呼吸道管理、止血、抗休克、骨折固定等，其次是疼痛处理。实施镇痛治疗前应对患者的诊断和伤情有一定的了解，尤其是多发伤或复合伤。在现场救治时，对头部创伤患者一般不使用镇痛药，否则将妨碍医务人员对患者意识和瞳孔征象的观察；诊断不明确的腹部创伤、闭合伤、多发伤患者亦禁用镇痛药，防止掩盖症状而影响诊断。

（二）转运途中治疗

在运送途中对患者采取的镇痛治疗措施应尽量简单，静脉注射镇痛药物应控制剂量和速度，以不明显抑制患者的呼吸、循环功能为前提。除了神经阻滞、吸入一氧化二氮（笑气）外，还可静脉注射镇痛药，常用药物有吗啡、哌腈米特、氯胺酮、曲马朵等。

二、院内治疗

（一）一般治疗

1．休息与活动

（1）限制活动：除轻度创伤者外，大多创伤后患者需绝对卧床休息，对于防止进一步损伤、疼痛加重有十分重要的意义。

（2）制动：对骨折、肌腱断裂、关节脱位及关节周围软组织挫伤的患者，一般需用夹板、石膏固定等方法限制伤处活动，以减轻疼痛，促进恢复。

（3）防止并发症：限制活动的同时，需防止患者长期卧床出现肌肉萎缩、压疮等并发症。

2．促进舒适

（1）体位：根据不同原因所致创伤选择体位，通过避免伤口压迫、减轻伤口张力、水肿的原理起到一定的减轻疼痛的作用，比如颅脑损伤患者宜仰卧位抬高头部15°～30°，有利于降低颅内压而减轻疼痛；胸腹部创伤患者宜半坐卧位，有利于呼吸、减轻伤口张力，从而缓解疼痛；骨折、关节脱位患者可采用健侧卧位或平卧位并用软枕抬高患处。

（2）环境：室温一般保持在20～24℃，湿度55%左右，避免室温过高引起患者烦躁。同时病室必须保持安静，病房内避免噪声，尤其是对于颅脑创伤患者而言，嘈杂环境常常为引起或加重患者头痛的因素。此外，夜间尽量降低各种仪器的音量及照明，去除所有不良刺激，及时清除呕吐物、伤口渗血及渗液，以减轻患者烦躁、抑郁的情绪，可在一定程度上减轻疼痛。

3．营养支持　创伤患者处于高分解代谢状态，尤其是蛋白质消耗量增大，若不及时、足量补充，可导致伤口愈合时间延长甚至继发伤口感染，加重疼痛。一般患者可正常饮食，予高热量、高蛋白、高维生素食物，以促进组织修复，减轻疼痛；伤情较重但意识清醒者给予易消化流质或半流质，消化道受伤及呕吐严重者禁食，予静脉营养。此外，食物选择要避免高脂肪食物，如奶酪、巧克力，禁忌吸烟、饮酒及食酸辣刺激性食物，病情允许者给予粗纤维食物，多食新鲜蔬菜、水果，保持排便通畅，以免患者用力排便而引起颅内压增高性头痛或腹部创伤者腹痛加剧。

4．去除、避免引起疼痛的因素　根据患者创伤及疼痛的特点，需积极去除或避免可引起、加重其疼痛的因素。

（1）颅内压增高常为引起颅脑损伤患者头痛的重要原因之一，因此，可用甘露醇和呋塞米静脉滴注，必要时给予人血白蛋白和脑脊液分泌抑制药醋唑磺胺；对于有蛛网膜下腔出血剧烈头痛者，可每日或隔日行腰穿放出一定量的血性脑脊液以减轻头痛；脑震荡、脑挫伤患者，活动头部、体位变化时疼痛可加重，因此，要尽量避免移动患者头部及搬动患者。

（2）颅脑、胸、腹部创伤患者尽量避免咳嗽、打喷嚏，以防止颅内压增高或伤口牵张力增高而加重疼痛，必要时可协助或指导患者及家属用双手按压伤口。

（3）妥善安置引流管，防止管道脱出、反复移动摩擦伤处引起疼痛加重。

（4）对于用夹板、石膏固定者，需根据患者创伤性水肿的发展随时调整绷带、夹板、石膏松紧度，防止固定过紧引起局部缺血、压迫性溃疡、骨筋膜室综合征导致疼痛。

5．其他

（1）改良敷料换药：创伤后患者大都有创伤或手术治疗引起的皮肤开放性损伤，针对传统敷料与创面粘连紧密，换药取下敷料时常使患者感到剧烈疼痛的问题，国外学者通过使用特制的非黏性、非封闭性水胶体敷料，可减轻伤口换药时疼痛，但该敷料价格较高。国内基层医院有人以此原理设计了自制封闭式敷料，将敷料制作成3层，最内层用呋喃西林或生理盐水浸湿，中层用无菌纱布作为隔水层，同样可起到减轻疼痛的目的。

（2）伤口涂蜂蜜包扎：很多研究显示，在皮肤创面涂抹蜂蜜可起到抑制细菌生长，减轻伤口肿胀、疼痛，加速愈合的作用，对创伤患者疼痛治疗有一定辅助作用。

（二）药物治疗

1．镇痛药物

（1）强阿片类：是目前创伤院前急救及院内早期镇痛最常用的镇痛药。该类药物除具有镇痛效果外，尚有明显的镇静作用。给药途径包括口服、肌内注射、椎管内给药、直肠给药、静脉给药、舌下给药、经皮给药、吸入给药及经鼻给药等。在创伤镇痛中，最常用的为静脉给药。常用药物包括①吗啡，是最常用的院前急救镇痛药，也常作为肋骨、胸骨、脊柱及四肢骨折等疼痛剧烈患者的院内镇痛药物。该药忌用于颅脑损伤患者，以免引起呼吸抑制。通常静脉注射剂量为5～10mg，可每隔10min追加剂量，直至达到满意的镇痛效果。②芬太尼，是目前世界各医疗机构公认的安全、有效的创伤镇痛药，常用剂量2～4μg／kg，静脉注射，间隔20min后追加剂量。有研究认为，该药物最适合用于神经外伤镇痛。③哌替啶，同吗啡一样，是镇痛效能较强的阿片类药物，可用于创伤后疼痛剧烈患者的镇痛，比如诊断明确的腹部创伤、骨折患者等，但该药是阿片类药物中对心血管抑制作用最强的药物，有创伤伴低血容量及危重患者禁用。此外，由于其对呼吸的抑制作用，因此，也禁用于肺功能不良及颅脑损伤的患者。使用时每次10～20mg静脉注射，间隔5～10min追加1次，直至达到满意镇痛效果。④其他，目前研究发现一些具有较大应用潜力的创伤镇痛药物，如芬兰急救医疗组织通过实践证明，阿芬太尼对心脏病人的创伤镇痛安全有效；针对强阿片类药物可能引发的成瘾性，近年来国外学者研制了一些合成替代药，如环丁甲羟氢吗啡和反式胺苯环醇，虽然其镇痛效果不如吗啡，但不良反应少于吗啡，且不具有成瘾性，但该类药物在创伤镇痛中的作用仍需要进一步研究予以完善。

（2）弱阿片类：最常用的有可待因、罗通定等。该类药物对轻、中度创伤后疼痛有效，比如头皮外伤、脑震荡患者可用地西泮和罗通定肌内注射镇痛；轻、中度幻肢痛患者可用可待因治疗。

（3）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：常用于创伤后镇痛的有对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠等。NSAIDs类药物除镇痛作用外，还有炎症抑制作用，因此，目前在肌肉、韧带等软组织挫伤、扭伤、轻度幻肢痛、骨折、胸部非贯通伤及创伤后慢性疼痛（如创伤性关节炎、骨化性肌炎）等轻至中度创伤后患者的镇痛治疗中，应用十分普遍。

2．局部麻醉药

（1）一氧化二氮（笑气）：在许多国家的野战医院及患者转运过程中仍然使用吸入性一氧化二氮镇痛，20%～40%的一氧化二氮产生的镇痛效能相当于10～15mg吗啡。低浓度一氧化二氮吸入对呼吸、循环系统无影响，对于创伤镇痛而言使用相对安全，但它可引起颅内压升高，因此，头部创伤患者禁用。

（2）区域神经组织：凡不适宜采取全身镇痛、镇静药物治疗的患者（如伴有严重心血管疾病或严重颅脑创伤者），均可用区域神经阻滞镇痛。该方法具有简单、有效、对全身器官功能影响小的优点。目前常见的有①上／下肢神经阻滞，常用利多卡因、丁哌卡因、罗哌卡因等药物。上肢创伤患者依据创伤部位及范围可选择臂丛、桡神经、尺神经、手指神经阻滞；下肢常用股神经、坐骨神经、腘神经、腓神经等神经阻滞。其中，股神经阻滞对股骨骨折镇痛效果较好，腘神经、腓神经阻滞主要用于距小腿关节附近部位的镇痛。②硬膜外阻滞，一般用布比卡因或罗哌卡因。国外主要将该方法应用于胸部创伤，尤其是多发性肋骨骨折患者。此外，为了避免硬膜外腔内注入局部麻醉药所引起的交感神经阻滞和低血压，在硬膜外腔内注入吗啡、芬太尼等镇痛药也可达到镇痛效果，这种方法多用于胸腹部和下肢创伤患者。③肋间神经阻滞，适用于肋骨骨折患者，单次阻滞每根肋间神经时用布比卡因或罗哌卡因。④脑部神经阻滞，对于已排除手术指征和颅内占位性病变的急性外伤性头痛，可行神经阻滞疗法。前头痛者可选三叉神经第一支阻滞，后头痛者可行枕大神经、小枕神经阻滞。

3．辅助性镇痛药　①镇静药和抗焦虑药：患者经历创伤后常有惊恐、焦虑、压抑、紧张等负性情绪，这些情绪可以降低疼痛阈值，增加其疼痛感。镇静药和抗焦虑药可以减少不良情绪反应，是有效的辅助镇痛类药物。此外，有报道显示，对于轻度创伤疼痛的患者（如眼部创伤、轻度脑震荡者），用镇静药如地西泮即可起到满意的镇痛效果。②亚甲蓝，近年来，有研究指出，针对胸部创伤尤其有肋骨骨折患者，口服1%亚甲蓝2ml，可在短时间内（15min）使患者胸痛明显减轻。这主要是由于亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可直接阻碍疼痛的传导，同时可损害末梢神经髓质，从而起到镇痛的作用。

4．患者自控镇痛（PCA）　近年来，PCA的应用克服了传统硬膜外注入大剂量镇痛药后血药浓度不能维持恒定水平、且不良反应多的弊端，具有使用安全和镇痛效果可靠、患者可按需调控等优点，现已广泛地应用于术后镇痛，但PCA技术在创伤患者镇痛中的应用报道相对较少。有研究显示，对于诊断明确的腹部创伤及肋骨骨折患者可采用PCA镇痛，但总体效果不如硬膜外阻滞，而对于PCA是否适用于头部创伤患者，目前尚有争议。

（三）手术治疗

一般情况下，创伤后患者手术治疗主要目的是止血，清除血肿、异物及坏死物质，缝合创面及恢复器官和组织正常的解剖位置，当以上问题纠正后，随着患者伤口逐渐愈合，疼痛即可逐渐缓解，因此，较少通过手术单纯治疗创伤引起的急性疼痛。而对于创伤引起的某些慢性疼痛者，可根据导致疼痛持续存在的原因给予适当手术治疗：如颅脑创伤后引起慢性硬膜下积液所致头痛者，一经确诊，立即手术清除颅内血肿；严重创伤后截肢而导致的剧烈、持续性幻肢痛，患者，可考虑实施脊髓前外侧索切除术或立体定向对侧中脑脊髓丘脑束加双侧扣带回前部联合毁损术，可起到满意的镇痛效果；对于创伤性关节炎患者，可考虑用关节清理术清理关节内游离体，若患者有明显关节畸形和骨折成角畸形愈合，可通过截骨术减少骨内压力、矫正重力线以达到治疗、缓解疼痛的目的。

（四）其他疗法

1．冷冻治疗　将末梢神经暴露于－5～－20℃低温时，可使神经鞘变性，由此产生数周至数个月的传导阻滞。利用这一原理，通过冷冻支配疼痛部位的神经组织，可起到治疗创伤后疼痛的目的。目前，这种方法已开始用于胸部贯通伤疼痛的治疗。

2．光疗法

（1）弱激光生物刺激效应镇痛：其原理是通过弱激光进行创伤组织照射、血管内照射和穴位照射等途径产生生物刺激效应，调整机体创伤处相关的免疫系统、神经系统、血液循环和组织代谢系统等，促进创伤愈合，预防与治疗创伤感染和缓解创伤疼痛。利用这一原理，国内有学者使用低强度He－Ne激光血管内照射治疗骨折、开放性损伤及中度软组织挫伤等创伤后疼痛，获得了满意效果。

（2）超激光疼痛治疗仪（SL）照射：SL照射创面或相关穴位可起到扩张血管、增加局部组织血流量、改善血液循环，促进毛细血管及胶原物质再生的作用，因此，也被用于创伤后患者的辅助镇痛治疗中。

3．间歇性气压治疗　针对下肢创伤后常见的肢体肿胀而引起的疼痛，有学者利用间歇性气压治疗法，通过气泵循环向气囊内充气，间歇性压迫肌肉和血管，来促进伤处血液、淋巴液的回流、吸收，加速炎性产物的吸收，从而消除肢体肿胀，达到治疗疼痛的目的。

4．臭氧注射治疗　臭氧是氧的同素异形体，有减轻炎症反应、杀菌、镇痛及免疫调节的作用。近年来，临床上有学者通过向运动性创伤患者疼痛点局部分层浸润注射5～20ml臭氧、氧气混合气体的方法，缓解患处疼痛。目前该方法在国内仅用于轻、中度运动损伤性疼痛患者，其应用范围需进一步研究证实。

5．中医治疗　中医学在数千年的发展过程中，采用辨证施治的原则，根据创伤患者受伤过程及疼痛特点，形成了许许多多有针对性且疗效可靠的镇痛措施。现将部分方法报道如下。

（1）中药治疗。常用药物及给药途径有①湿热敷：将当归、川芎、红花、赤芍等药物研成细末后加水调成糊状，加热至45℃后置于疼痛部位湿热敷，每次30min，每日1次，可改善创伤局部微循环，促进致痛物质排泄，对于损伤尤其急性损伤所致疼痛有良好的治疗作用。②汤药口服：比如针对肩周部创伤中后期“痛有定处，对寒冷刺激敏感”的“痛痹”特点，采用姜黄、郁金、桂枝、威灵仙等药物熬制汤药口服可起到良好的镇痛效果；针对轻、中度脑震荡、脑挫裂伤患者遗留头痛、耳鸣等症状，服用由归尾、桃仁、制半夏、广木香等熬制成的中药汤剂，可明显减轻患者头痛；此外，还有学者根据胸部创伤后患者症状及舌脉表现，将胸肋部创伤后慢性胸痛患者分为“气滞血瘀型、阴虚气滞型及痰湿淤滞型”，针对不同类型使用不同中药煎服，可有效缓解疼痛。

（2）针灸治疗。①针刺穴位：主要是利用针刺穴位来激发经气、调整气血及体内平衡，疏通经络，从而起到活血化瘀、消肿镇痛的作用，以此来治疗创伤后疼痛。针刺穴位时，需根据创伤疼痛的部位、性质，遵循中医学理论来选择适当的穴位，比如针对外伤性肩痛（仅为肩部软组织损伤，无骨折、脱位、皮肤破损），可采用针刺肩痛穴配肘痛穴的方法，达到镇痛目的；针对急性胸部扭伤疼痛患者，针刺扭伤对侧内关透外关，通过一针两穴、两经同时沟通的原理，起到宽胸理气、解瘀通络的作用，以缓解患者扭伤部位疼痛。②穴位注射：针对颅脑损伤后顽固性头痛患者，目前研究指出，在风池、太阳、头维、百会等穴位注射维生素B12、糜蛋白酶、当归注射液、地塞米松等改善微循环、营养神经组织、促进炎症吸收的药物，加上针刺穴位产生的疏通经络、理气镇痛的效果，可有效的缓解患者头痛。

（3）中医手法治疗：常用于软组织扭伤患者，通过推拿、按摩相应穴位可起到舒筋活络、通畅气血的效果，从而起到镇痛的作用。需要注意的是，损伤早期手法治疗以轻手法为宜，对于未排除骨折或已确诊骨折的患者，需慎用该法。

6．冷、热疗法　冷疗在各种非开放性运动性创伤尤其是软组织损伤早期有良好的镇痛作用；热疗可促进损伤组织水肿的消除，松弛肌肉、肌腱和韧带组织，以解除软组织痉挛所致疼痛，因此，在创伤中晚期能起到有效的镇痛作用。针对非开放性损伤患者，一般于损伤后24～72h冷疗，72h后用热疗。需要注意的是，对于有循环障碍及组织破裂患者忌用冷疗；对于损伤部位有金属移植物者，忌用热疗。

7．心理治疗　由于严重创伤患者在受伤时经历恐惧、惊吓，在治疗期间又担心预后及机体功能、形象，因此，往往会出现焦虑、抑郁、恐惧、烦躁等心理反应，有的甚至会遗留严重的心理障碍，而这些负性心理反应不仅会对患者疾病恢复产生不利影响，还会加重疼痛。因此，院前及院内心理治疗在创伤患者的疼痛治疗中尤为关键。针对这部分患者可用的心理治疗方法包括以下几种。

（1）院前急救心理治疗：对于意识清楚的患者，此时主要是用安慰性或鼓励的语言告诉患者其病情会好转，以减轻其恐惧及焦虑，同时可抚摸患者头部或者握住患者的手，以起到安抚的作用。

（2）院内心理治疗：首先要建立良好的医患关系，关心、体贴患者，尊重患者人格，让患者感觉到医务人员对其关心；此外，当患者疼痛加剧时，不能嘲笑患者，应该鼓励患者配合治疗，帮助其树立信心；在患者病情及医院制度允许的情况下，鼓励患者亲人在场陪伴，使患者得到安慰，减少孤独、焦虑感。同时，医务人员应主动与患者沟通，耐心听取其关于疼痛的诉说，并表示理解，以缓解不良情绪造成的增敏性疼痛。必要的情况下，请性格开朗、乐观的患者到病房中与其他患者交流，彼此分享治疗感受和应对疼痛的经验，相互鼓励，使患者保持积极乐观的情绪，有助于提高痛阈，减轻疼痛。此外，一些放松疗法，如疼痛时通过与人交谈、听相声等方法分散注意力、放松训练、抚触等，也可起到一定的辅助镇痛作用。

8．音乐疗法　是目前研究较多的无创性镇痛方法，它通过交互抑制痛觉中枢及缓解患者焦虑、恐惧情绪，来达到辅助镇痛作用。有研究指出，音乐疗法对于创伤后患者的镇痛效果可靠。但需要注意的是，乐曲的选择应以患者的喜好为标准，且该方法仅适用于轻、中度疼痛患者，对于疼痛剧烈者而言，播放音乐有时反而会加重患者的烦躁情绪，因此，不宜用音乐干预来辅助镇痛。