病因发病机制及特征

一、病因及发病机制

（一）病因与发病机制

绝大部分术后疼痛是急性疼痛，是机体对术中伤害性刺激产生反应后出现的一种主观感受。这种疼痛以伤害感受性为主，也存在中枢致敏的作用。当术后麻醉药的药效作用消失后患者就会出现疼痛感觉。引起术后疼痛的常见致痛因素包括化学因素和物理因素两大类。化学因素是机体在受到伤害性刺激后产生的内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。物理因素包括肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力、术中及术后体位等。各种常见致痛因素引起术后急性疼痛的作用表现在以下几个方面。

1．手术切口　手术过程中对组织的切割会刺激到伤害性感受器，使机体释放出致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺，组胺，缓激肽等），作用于痛觉感受区，产生痛觉；同时，手术伤口及周围筋膜、肌筋膜张力的改变会作用于压力感受器，使患者产生一种特殊疼痛的感觉，这种痛觉在组织肿胀时尤为明显。此外，手术缝合时常使筋膜略有重叠而紧张，也常是疼痛的发生原因之一。

2．肌肉损伤　术中损伤到的肌肉除本身可出现疼痛感外，还可导致肌肉痉挛，影响到肌梭的紧张而引起疼痛。

3．内脏功能紊乱　腹腔手术常波及内脏功能，肠功能未恢复前肠腔可出现胀气、痉挛。虽然肠腔本身并无感觉神经，但肠痉挛可使肠壁的牵张感受器受到刺激而引起疼痛感觉。这种疼痛由内脏神经所控制，疼痛定位往往不明确，属钝痛，但往往比锐痛更难忍受。

4．体位　麻醉手术期间，患者需较长时间固定于某一体位，有时还要经受不适当的牵拉，使得绝大多数患者苏醒后特别感觉到腰酸背痛。术后患者需翻身活动，某些手术术后的促进脏器功能恢复的操作会刺激到手术伤口（如剖宫产术后为促进子宫复原、减少产后出血需按摩子宫，骨科手术后关节的功能锻炼等），这一过程中的牵张力作用于患者伤口本身及肌肉等，也会加重其疼痛。

5．其他因素　咳嗽时对伤口的影响也很显著；胃肠减压时患者胃管刺激喉部引起的呕吐反射也是引起消化道手术患者伤口疼痛的原因。

不同类型手术术后急性疼痛可由上述多种致痛因素共同作用引起，但多以某种因素为主，因此，在为患者进行治疗护理过程中，应当全面了解上述因素对患者术后疼痛的作用，对所有引起患者疼痛的因素进行处理。

术后疼痛除了由于上述机制导致的急性疼痛外，部分患者会出现术后慢性疼痛，表现为手术后疼痛持续存在（常＞3个月），范围往往超越手术累及的疼痛区。各种手术中，疝修补术、开胸手术、乳房切除术及截肢术后患者发生术后慢性疼痛比例较高。目前认为，这种慢性疼痛的发生与急性疼痛治疗不彻底、术中神经损伤及麻醉性镇痛药的效应引起神经系统的致敏作用有关。

（二）影响术后疼痛的因素

除了上述引起疼痛的病因外，术后疼痛的程度还受到许多生理、治疗因素及心理社会因素的影响，这些因素包括以下几个方面。

1．生理、治疗因素

（1）痛阈：即引起疼痛的最低强度刺激。不同的个体痛阈可有很大差异，即使同一个体在不同情况下痛阈也有变化。炎症、邻近组织损伤、疲劳时可使痛阈降低；中枢性镇痛药、神经系统损伤或处于休克时可使痛阈提高。

（2）耐痛阈：机体能够耐受的最高刺激强度。不同个体有很大差异，与心理因素密切相关。

（3）年龄：婴幼儿不如成年人对疼痛敏感，老年人对疼痛的敏感也随年龄增长而下降，在术后疼痛的治疗、护理中，对不同年龄组的患者区别对待。

（4）性别：男性比女性耐受力差。

（5）手术情况：术后疼痛程度与手术损伤范围、切口大小、手术及麻醉时间、包扎方式、手术部位有很重要的关系。上腹部腹腔内手术的切口一般较大，手术操作涉及范围广，部位较深，加之深呼吸和咳嗽动作均牵涉腹肌活动，手术后疼痛剧烈。胸腔内手术，因切口较长，又撑开肋间隙或切断胸骨、肋骨，胸壁创伤大，手术部位邻近横膈，正常呼吸运动需胸廓与横膈参与，因此，患者术后会自行限制呼吸以减轻疼痛，影响呼吸运动。不同类型的手术中，胸部、上腹部及主动脉手术术后疼痛最为剧烈；子宫切除、下颌手术、膝髋关节置换术及肛门直肠手术次之；而头、颈、四肢和体表手术及下腹部部分手术（如腹股沟疝、阑尾炎手术）术后疼痛相对较轻。

（6）麻醉因素：术后疼痛的发生及其程度和持续时间，与麻醉方法、用药种类及剂量有密切关系。局部麻醉、神经干（丛）阻滞、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞等，一旦局部麻醉的药效作用消失，手术创口即刻会出现疼痛感觉，特别是用普鲁卡因最明显，利多卡因的药效消失稍慢，而丁哌卡因是目前药效最长的局部麻醉药，术后伤口疼痛的出现较其他局部麻醉为晚。静脉复合麻醉或吸入性全身麻醉的术后痛情况，主要与麻醉诱导和麻醉维持期间、所用镇静药和镇痛药的种类和剂量有关，吸入性全身麻醉术后出现疼痛的时间较静脉应用普鲁卡因、肌松药复合全身麻醉为晚。

2．心理社会因素

（1）对伤口的注意力：分散或转移注意力可减轻疼痛，手术后的疼痛日轻夜重与此有关。

（2）个体性格特征和心理状态：疼痛的程度和表达方式常因个体气质、性格的不同而有所差异。外向型患者由于在疼痛时常表现急躁、辗转不安，因此往往比处于相似疼痛状态的内向型患者主诉疼痛的机会多，表现出较重程度的疼痛。

（3）医务人员的影响：医务人员的言行对患者术后疼痛程度可产生深刻的影响或成为一种暗示，影响术后疼痛的发生。

（4）周围其他人对手术后疼痛的反应：患者术前往往会对其周围环境的术后患者非常关注，其中包括这些人的术后疼痛程度，患者往往会对这些情况印象非常深刻，一旦本人手术，便会用别人术后疼痛程度来与自己进行比较对照。

（5）文化程度：文化水平较高的患者可晓之以理，常能正确对待术后疼痛。

（6）其他：以往手术经历可影响疼痛程度。儿童对疼痛的体验受其父母对疼痛态度的影响。

二、术后疼痛的特征

急性疼痛是手术后最常见的疼痛类型，当麻醉药作用消失后，患者即可出现疼痛。凡增加切口张力的动作，如咳嗽、翻身、腹部按摩、功能锻炼等，都会加剧疼痛。疼痛发生的时间特点表现为术后24h内疼痛最为剧烈，2～3d后逐渐缓解；若发生切口感染、肢体缺血等，疼痛则表现出持续性或减轻后又加剧。与其他各种疾病、外伤所致疼痛不同的是，手术创伤是一种以治疗为目的的损伤，虽然它对患者疾病的治愈、缓解有着不可替代的重要意义，但作为一种应激，术后疼痛尤其是术后急性疼痛对患者的生理、心理的影响又会对疾病恢复产生不利作用，这些不利作用表现在以下几个方面。

（一）对心血管系统的影响

疼痛刺激可以引起患者体内的一些内源性递质和活性物质的释放，这些物质通过直接作用于心肌和血管平滑肌或引起机体水钠潴留，导致患者出现心率加快、心肌耗氧量增加、血压升高、心动过速和充血性心力衰竭。此外，疼痛还可引起患者焦虑、烦躁甚至躁动，对原有血管粥样硬化、高血压、心肌供血不足患者，可引发脑血管意外，如脑栓塞、出血、心肌梗死等。

（二）对呼吸系统的影响

对于胸腹部手术的患者，疼痛可能促使患者术后发生肺不张，结果导致缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25%～50%），早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分通气量代偿性增加，但长时间的呼吸做功增加可能导致呼吸衰竭。可见，术后疼痛可延缓患者呼吸功能的恢复，引起某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。

（三）对内分泌系统的影响

疼痛除了引起一些促进分解代谢的激素（如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和血管升压素）释放外，应激反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）和胰高血糖素的增加。此外，应激反应导致了促使合成代谢的激素水平的降低。肾上腺素、皮质醇和胰高血糖素水平的升高导致高血糖、蛋白质和脂质分解代谢增强，不利于机体的康复；醛固酮、皮质醇和血管升压素使得机体潴钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，导致机体出现电解质、酸碱平衡紊乱。

（四）对消化、泌尿系统的影响

研究表明，疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，　降低平滑肌张力，增加括约肌张力，临床上患者表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应，增加了相应的并发症（如与导尿有关的泌尿系感染等）的发生率。

（五）对机体免疫机制的影响

与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态。此外，麻醉恢复期患者体内的中性粒细胞的趋向性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率明显增加。

（六）对机体凝血机制的影响

疼痛等应激反应使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使得机体处于高凝状态，这对临床上某些有心血管或脑血管疾病的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或因血栓形成而造成的心脏或脑血管意外等。

（七）术后疼痛对康复进程的影响

疼痛可使手术部位的肌张力增加，不利于术后患者早期下床活动，因而可能影响机体的恢复过程。同时，疼痛刺激可使患者出现失眠、焦虑，甚至一种无助的感觉，这种心理因素无疑会延缓患者术后的康复进程。

术后疼痛对患者恢复产生上述不利影响会降低手术疗效，甚至使患者发生较原有疾病更为严重的并发症。鉴于术后疼痛的这一特征，正确、合理、充分的术后镇痛对患者的康复意义便显得至关重要。