的临床表现

（一）临床表现

1.症状

（1）慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

（2）咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

（4）喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

（5）其他症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。

2.病史　COPD患病过程应有以下特征。

（1）吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

（2）职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

（3）家族史：COPD有家族聚集倾向。

（4）发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。

（5）慢性肺源性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

3.体征　COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征。

（1）视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。

（2）叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。

（3）听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

（二）实验室检查及特殊检查

1.胸部X线检查　X线检查对COPD的诊断敏感性不很高，但对确定肺部并发症和鉴别其他肺部疾病（肺间质纤维化、肺结核）有意义。早期COPD患者胸部X线检查可无明显变化。一般COPD患者除可出现肺纹理增加、紊乱等非特征性改变外，主要为肺气肿改变，如肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋间隙饱满；肺野透明度增加，横膈位置降低，膈穹窿变平以及心脏悬垂狭长，肺动脉及其主要分支增宽，肺野周围血管纹理减少纤细等。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等。

2.CT及MRI　CT检查、特别是高分辨率CT（HRCT）比普通X线胸片有更大的敏感性与特异性。它可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿等病变，了解肺大疱的大小和数量，估计非大疱区肺气肿的程度，对预计外科手术效果有一定意义。螺旋CT通过冠状面与矢状面影像重建使影像更清晰。但CT检查不应作为一种常规检查，与CT比较，胸部磁共振（MRI）诊断COPD并无优势，且价格昂贵。

3.肺功能检查　肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1与FVC之比（FEV1/FVC）降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值且FEV1/FVC＜70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速（PEF）及最大呼气流量容积曲线（MEFV）也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增高，肺活量（VC）减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（DLCO）降低，DLCO与肺泡通气量（VA）之比（DLCO/VA）比单纯DLCO更敏感。作为辅助检查，支气管舒张试验有一定价值，因为：①有利于鉴别COPD与支气管哮喘；②可获知患者能达到的最佳肺功能状态；③与预后有更好的相关性；④可预测患者对支气管舒张药和吸入皮质激素的治疗反应。

4.血气检查　血气检查对晚期患者十分重要。FEV1＜40%预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压（PaO2）＜8.0kPa（60mmHg）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高［≥6.7kPa（50mmHg）］。

5.其他化验检查　低氧血症，即PaO2＜7.3kPa（55mmHg）时，血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容＞55%可诊断为红细胞增多症。痰涂片简单、快速、便宜，能有效鉴别感染性即炎性支气管炎与哮喘（嗜酸细胞性支气管炎）。因为痰中嗜酸性粒细胞增多的患者对皮质激素的治疗反应良好，痰革兰染色有助于确定引起COPD感染加重的病原菌，高质量的细菌革兰染色结果能提供可靠的信息，作为选择抗生素的依据。痰培养常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等，连续3次培养同一种病原菌，有指导意义。