老年呼吸衰竭的诊断和治疗

（一）定义

当呼吸功能受损害以至不能进行正常气体交换，导致动脉血气异常，即动脉血氧分压（PaO2）降低或（和）二氧化碳分压（PaCO2）增高，并超过既定值范围时，可称为呼吸衰竭。通常的呼吸衰竭动脉血气诊断标准是：在海平面、静息状态、呼吸空气、无异常分流的情况下，PaO2＜8.0kPa（60mmHg），PaCO2正常或低于正常时即为氧合衰竭（或称Ⅰ型呼吸衰竭），若PaO2＜8.0kPa，并伴PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）时即为通气衰竭（或称Ⅱ型呼吸衰竭）。

呼吸衰竭（简称呼衰）又因起病的急缓，分为急性或慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭通常在数秒或数小时内发生，而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发生，机体内相应产生一系列代偿性改变。

通气衰竭是“通气需要”和“通气能力”两者间失衡的晚期表现。老年人的呼吸储备很小，易发生“通气需要”＞“通气能力”的失衡，故老年人易发生Ⅱ型呼吸衰竭而需要机械通气，而年轻人需要机械通气者多为Ⅰ型呼吸衰竭。Kreiger报道269例老年（＞70岁）机械通气者中，只有7例是Ⅰ型呼吸衰竭（因高渗出性肺水肿所致）；因心源性肺水肿而需要机械通气的93例患者（占35%）中，虽然全部需要氧疗，但绝大多数患者行气管插管和机械通气的原因是通气衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭）。这是由于肺水肿增加了通气负荷（肺顺应性降低），心排血量降低导致对膈肌的供氧减少而恶化膈肌功能，“通气需要”的增加和“通气能力”的降低两者结合使机械通气支持成为必要，以纠正两者的失衡。

（二）流行病学

要准确统计老年呼吸衰竭的发病率十分困难，因为呼吸衰竭是综合征，不是一种疾病，很多调查ICU老年人病因的统计都没有单独列出呼吸衰竭。一些在发生呼吸衰竭后住入ICU的老年患者，统计时被列入非呼吸疾病，如充血性心力衰竭、败血性休克等。Campion和Goldstein等统计65岁以上住入综合医疗和心脏ICU的患者中，主要诊断是肺疾病（COPD、肺炎）者占7%～9%。Wu等的统计不包括住心脏ICU的患者，结果在＞75岁患者中，主要诊断是肺疾病者占26%。Heuser等统计50岁以上下呼吸道感染35 740例，3 050例（9%）伴呼吸衰竭，其中肺炎32%，支气管炎或哮喘27%，肺水肿8%，肺栓塞7%。2 208例（72%）＞65岁，641例（21%）＞80岁。调查机械通气患者情况也可说明老年呼吸衰竭的患病率。Swinburne等总结1977—1985年行机械通气者1 589例，患者平均年龄逐年增加，从约62岁增至约67岁，与人口的年龄增高比例不相配。呼吸衰竭原因：心、肺复苏30%，急性心源性肺水肿19%，肺炎17%，COPD 10%，ARDS 7%，神经肌肉疾病11%，药物过量4%和哮喘1%。

（三）病因

老年呼吸衰竭的病因与其他年龄组相类似，最常见病因如下：细菌性肺炎或流感、误吸、容量过度负荷、急性呼吸窘迫综合征、COPD或晚期间质性肺疾病基础上发生的呼衰。老年呼吸衰竭的常见诱因或基础病因有：伴存的疾病和各种医疗问题（如心力衰竭、肾衰竭、COPD等），呼吸生理功能的老年性改变，黏液纤毛廓清能力降低，细胞或体液免疫功能减弱，营养不良等。

（四）临床表现

呼吸衰竭的症状和体征无特异性，主要有4方面临床表现：导致呼吸衰竭的基础疾病的临床表现、低氧血症、高碳酸血症和呼吸衰竭并发症的临床表现。低氧血症的主要症状是呼吸困难，主要体征有发绀、烦躁、焦虑、意识模糊、谵妄、呼吸急促、心动过速、高血压、心律失常和震颤。高碳酸血症的主要症状是呼吸困难和头痛，主要体征有：皮肤和结膜充血、高血压、心动过速、呼吸急促、神志改变、视盘水肿和扑翼样震颤。老年患者可能对症状陈述不清，而查体所见易与伴随疾病相混淆，故应提高对呼吸衰竭的警惕，及时检查动脉血气。

（五）治疗

1.抗感染　感染是呼吸衰竭和ARDS的重要原因，控制感染是防止休克、多脏器衰竭、争取病情好转的关键。针对严重感染，抗生素应用应遵循“联合、足量、交替”原则。尽可能根据细菌培养和药敏试验结果选药。行气管插管（或气管切开）机械通气者，吸痰应严格无菌操作，管道及时消毒以防止通气机相关性肺炎。

2.合理氧疗，改善通气　若患者PaO2＜8.0kPa（60mmHg）应予以氧疗。Ⅰ型呼吸衰竭患者开始时可给予较高吸氧浓度（FiO2），以尽快纠正严重缺氧，以后根据血气分析结果调整FiO2，保持PaO28.0～10.7kPa（60～80mmHg）为理想水平。Ⅱ型呼吸衰竭患者，给氧后需承担因PaO2升高、解除了低氧性呼吸驱动从而抑制呼吸中枢的危险，故通常采用持续低流量控制氧疗，希望升高PaO2到较安全水平［6.7～8.0kPa（50～60mmHg），SaO2＞90%］，而又不至于解除低氧性通气驱动。

要保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，翻身叩背及体位引流利于排痰。痰液黏稠，咳痰困难者应予以气道湿化。已建人工气道者可气管内滴入生理盐水或2%～4%碳酸氢钠稀释黏痰。气道痉挛者给予平喘药物。

二氧化碳潴留时是否应用呼吸兴奋药意见不一。我们通常的做法是：在保持气道通畅和控制气道痉挛后，试用可拉明1.875～3.75g（5～10支）加入5%葡萄糖液500ml中持续静滴，然后密切观察患者的神志、呼吸情况和动脉血气，若PaCO2下降说明有效，若PaCO2不下降或升高即弃用。必要时行气管插管和机械通气（详见老年呼吸衰竭患者的机械通气）。

3.控制心力衰竭　老年人常患有冠心病、肺心病等，心脏储备功能降低。遇应激状况，如严重肺感染，缺氧或急性二氧化碳潴留等，常诱发心力衰竭。心力衰竭又加重肺淤血，使肺感染的控制增加困难，通气/血流灌注的比例失调加重，反过来又加重缺氧和气体交换障碍，形成恶性循环。因此，在治疗原发疾病和呼吸衰竭的同时，加强对心力衰竭的治疗十分重要。纠正心力衰竭的措施包括：

（1）适当利尿。采用小剂量，联合、间歇用药。如氢氯噻嗪25mg加氨苯蝶啶50mg，每天1次，连续给药3d，间歇3～4d，或每周2～3次。根据心力衰竭控制情况及患者每日尿量，可临时应用呋塞米口服或静脉注射。避免大量利尿和过多失水，使痰液黏稠不能咳出。并要注意利尿期间的电解质平衡。

（2）扩血管药物的应用。可口服异山梨酯（消心痛）、硝苯地平（心痛定）、长效心痛治等药物。也可用硝酸甘油2mg溶于250ml液体中静脉点滴，在密切监测血压情况下，以5μg/min滴速开始，逐渐增加剂量，最大至40～50μg/min。也可以用压宁定稀释后静脉滴注。

（3）强心剂。对顽固性心力衰竭可用洋地黄制剂，因老年呼吸衰竭患者对洋地黄类药物的耐受性差，容易中毒，故常给常规剂量的1/3～1/2。心力衰竭、严重心动过速或伴左心衰竭者，可给快作用强心药，如毛花苷C（西地兰）0.2mg，稀释后缓慢静脉注射。

4.并发症的处理　老年呼吸衰竭的常见并发症有电解质紊乱、酸碱失衡、上消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）、心律失常等。其处理原则和方法与其他年龄组患者相同。