诊断与鉴别诊断中存在的问题

（一）临床上经常被误诊为心绞痛而需要鉴别的疾病有

1.心神经官能症　该病多见于中、青年人，尤以女性多见，特别是围绝经期或绝经期后妇女，老年女性也不少见。表现为胸闷或胸痛，多呈一点、一条线或一小片的疼痛，或前胸后背对称性一点疼痛。持续几小时或一整天，喜叹息样呼吸才感舒服，常伴有心烦、心悸、阵阵发热、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的场合感到心烦胸闷，喜欢跑到室外或打开窗户才感舒服。发作与情绪、紧张、精神压力、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10min以上才可缓解。心神经官能症和抑郁症在临床上被误诊为冠心病的为数不少，也有不少患者为此而被医师行冠脉造影。这是一个很大的误区。

2.食管裂孔疝　该病疼痛位于胸骨后，饱餐后处坐位或卧位易发作，疼痛酷似心绞痛，往往误诊为冠心病。但少餐或餐后处立位或行走半小时可免除发作。纤维内镜或食管钡餐检查可帮助确诊。

3.其他食管疾病　诸如反流性食管炎，由于贲门松弛，夜间平卧时胃酸反流入食管，刺激食管黏膜引起症状。该病多在夜间或凌晨发作，表现为胸骨后疼痛或火辣辣或紧缩感，可向下腭、肩部反射，常伴有烧心、返酸，往往被误诊为冠心病。可做纤维内镜或食管pH值测定、食管腔及胃腔内测压帮助确诊。止酸剂、H2拮抗药、质子泵抑制药和胃动力药有效。此外，食管痉挛也需要鉴别。

4.胃肠疾病 包括胆囊炎胆石症、贲门痉挛，消化性潰疡。由于患者主诉不清或医师错误判断，而误诊为冠心病。笔者曾遇到1例主诉上腹部胀、胸闷而入院的患者，下级医师先入为主按急诊室意见以冠心病观察，多次心电图均正常，直到笔者检查发现上腹部胀满、右上腹部具压痛才疑为急性胆囊炎胆石症，行腹部B超检查证实，转外科手术治疗。

5.颈椎或胸椎骨质增生、肋软骨膜炎颈椎病多见于中、老年人，部分患者可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律失常、合并头晕，常先到心内科就诊，且常被误诊为“冠心病：心绞痛”。其鉴别要点：①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续1～2h。②抗心绞痛药物无明显疗效。③人为的压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，且伴有颈椎病的其他症状如颈部、肩背部沉重酸痛、肢体发麻等。④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。应注意鉴别。

6.非缺血性心脏病所致的胸痛　如心包炎、二尖瓣脱垂等。

7.其他　如Jietze病（非化脓性肋软骨膜炎）多见于左胸第2肋软骨，常表现为阵发点状或小片剧烈刺痛，局部有压痛可与冠心病鉴别。带状疱疹发病初期误诊为冠心病者并不少见，只要掌握临床特点——持续性疼痛阵发加重，并想到该病鉴别不难。

（二）以T波改变作为诊断“冠心病”“心肌缺血”的标准

以T波低平、浅倒置作为诊断“心肌缺血”的标准，这种现象十分普遍，由于T波是心肌复极波，受很多因素影响，以它来诊断“冠心病”，往往造成误诊。

1.12导联T波普遍低平或浅倒置　除AVR外，Tv1可直立，其他导联T波普遍低平或浅倒置，T波改变並不按冠脉分布进行，这种心电图多见于中年女性，男女之比约1∶4。Brscic报道一组17例有缺血性胸痛和12导联T波普遍低平或浅倒置患者，女性15例（88%），男性2例（12%）。冠脉造影结果女性中13例正常，1例右冠脉狭窄60%，1例左旋支狭窄75%。男性1例正常，另1例右冠脉狭窄50%。因此，作者认为这组患者短期与长期预后良好。导致这种原发性T波普遍改变的原因是由于女性雌激素和孕激素降低，也可能与交感神经介导儿茶酚胺分泌异常有关。假如遇到心电图T波普遍低平或浅倒置，尤其无症状女性患者，诊为“冠心病：心肌缺血”要特别慎重。

2.巨大T波倒置　心电图上示TV2～6深倒置，倒置最深在TV3～4，倒置T波＞1mV（10mm），两支对称、顶尖、酷似冠状T波，同时伴ST段下降，TI，aVL浅倒置。患者可有不典型发作性胸痛或无任何症状。这种患者往往被误诊为“心内膜下心肌梗死（非Q波性心肌梗死）”，给予很多不必要的治疗和种种活动限制。其实，这是很典型的心尖肥厚性心肌病的心电图表现，只要做一次超声心动图就可以明确诊断。超声心动图上见心尖部心肌肥厚可达15～20mm以上，但这种T波倒置深度与心肌肥厚程度不成正比。心室造影心腔呈“黑桃A”症。笔者在门诊每年均能遇到几例。如一例患者男性、56岁，1996年发现心电图上TV2～6深倒置，倒置最深在TV4，倒置T波为1.1mV（11mm），TⅠ，aVL浅倒置，伴STV4～6、aVL下降。无明显自觉症状。当地医院都诊为“冠心病：心内膜下心肌梗死”。当时曾住院治疗4个月，此后4年中一直服用血管扩张药，並限制他活动量，但经治疗后心电图始终无进步。笔者接诊后只做一次超声心动图，示EF69%，心尖部心肌肥厚为18.5mm。诊断得以确定。由于心尖肥厚性心肌病的预后较好，解除了患者的精神压力。治疗上可给予钙拮抗药（如地尔硫、维拉帕米）、β－受体阻滞药、ACEI。

另一种巨大T波倒置也可见于脑血管意外，其倒置T波可酷似心尖肥厚性心肌病的心电图表现，也可表现为倒置的帐篷样，尖部颇圆、底部宽大，Q－T间期延长，颇似电解质紊乱的T波。应注意鉴别。

3.孤立性T波倒置　这种T波倒置仅见于V3和（或）V4导联，T波倒置＞0.05mV。Okada等报道86例患者，23例无症状者中3例证实为肥厚性心肌病，余20例冠脉造影正常，认为这种T波倒置系正常变异。63例有胸痛者，2例证实为心包炎，3例证实为肥厚性心肌病，其余58例中39例证实有冠脉病变，19例冠脉造影正常，该19例T波倒置认为系正常变异。因此，他们认为无症状性孤立性T波倒置不要轻易诊断为冠心病。

4.R波为主的肢导联　如TⅠ直立，TⅡ低平，TⅢ、aVF倒置，即T波从Ⅰ导直立过度到Ⅲ导倒置，这是一种正常心电图。笔者在门诊或病房常可见到这种心电图的患者，其中1例在外地误诊为“冠心病：下壁心肌缺血”，两手背各有一段静脉由于静滴药液过多成黑色，到北京某大医院后居然做了冠脉造影，结果当然正常。导致这种情况的原因是对这种心电图不认识。

5.β受体过敏综合征　是指以心脏β受体呈高敏或功能亢进为突出表现的心血管临床综合征。多见于20～40岁的女性，临床表现以胸闷、心悸、头晕、乏力，心前区疼痛多见。此外，可有低热、多汗、失眠等。ECG示STⅡ、Ⅲ、aVF压低，TⅡ、Ⅲ、aVF低平、双相或倒置，也可以出现在Ⅰ、aVL或心前导联。心率多＞90～100/min。给予口服普萘洛尔20mg，若30、60、120min后ST－T恢复正常，即可诊为本病。

（三）以ST段改变作为心肌缺血性损伤的标志

众所周知，ST段改变是心肌缺血性损伤的标志，但以下情况应注意：

1.ST段下降伴PQ段下降　这种ST段下降多呈上斜形，且从P波顶点开始沿P波下降支与PQ段－ST段和T波上升支可画成一弧形。这是一种正常心电图，千万别诊断为心肌缺血，这种心电图多见于运动或心率快时，但平静心电图也可见到。门诊常可见到这种心电图，且多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，往往被误诊为“下壁心肌缺血”。

2.早期复极综合征　为众所周知，勿赘述。

3.继发性ST－T波改变　对于有高血压的患者，如心电图上有ST－T波改变，首先要排除高血压左心室肥厚所引起的继发性ST－T波改变，再考虑原发性心肌缺血。如患者有典型的缺血性胸痛，则考虑原发性心肌缺血和（或）继发性ST－T波改变。如无症状者，则考虑为继发性改变。

（四）心律失常而无心绞痛、心肌梗死

无心绞痛和心肌梗死患者，仅以房性期前收缩、室性期前收缩、心房纤颤、心房扑动、束支阻滞或分支阻滞而不加分析的都诊断为冠心病，则多系医师臆测性的，並不可靠。

1.以房性期前收缩，室性期前收缩诊断为冠心病　自Holter问世以后，心律失常发现率大为提高，老年人90%～100%都可发现有房性期前收缩，80%～100%有室性期前收缩，这是一种老年人的生理或病理情况，还不完全清楚，不能以此来诊断冠心病。当然，很多疾病都可以出现室性期前收缩，如患者有缺血性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病、心肌炎等。心脏扩大、心功能不全、心肌损伤严重，那么室性期前收缩的临床意义也越大。如患者无胸闷、心前区疼痛症状，心脏不大，心功能良好，仅有期前收缩引起的阵发心慌、心悸同时伴胸闷，不宜诊断为冠心病。

2.阵发性心房颤动、心房扑动　易发于老年人，＜70%患者在65～85岁，84%患者＞65岁，最近人群研究显示＞65岁男性发病率为9.1%，女性为4.8%。文献报道只有大约25%心房颤动、心房扑动患者有冠心病。但临床上心绞痛发作时并没有见到同时合并心房颤动发作的现象，而在心房颤动发作时由于心室率过快可出现胸闷，临床上必须分清因与果，不能因为心房颤动发作时有胸闷，就认为是心肌缺血所致。心房颤动、心房扑动的发病机制与心房扩大、结间束、心房肌退行性变和纤维化有关。如1次房性期前收缩落入心房的易损期，可在心房内引起折返，1个母环引起4～6个子环，这时就可出现心房颤动。与心房肌缺血无关，因为心房肌很薄，很少可能引起缺血。临床上在心房颤动发作时给予抗心肌缺血药并无效，也不能用抗心肌缺血药来预防心房颤动发作。如用抗心律失常药减少房早的次数，即可预防心房颤动发作。实践证明心房颤动、心房扑动并非心肌缺血所致。即使在AMI时，也可能与左心室舒张末压增高致左心房压升高有关。因此，这些患者不要都诊为“冠心病：阵发心房颤动”。国外文献早有报道，心房颤动病因诊为冠心病，多系医师自己臆测性的。

3.束支/分支阻滞　老年人多见，目前认为与传导系统退行性变和纤维化有关，而非缺血所致。除非AMI合并束支/分支阻滞或心绞痛发作时出现间隙性束支/分支阻滞，通常不宜诊为“冠心病”。笔者最近见到一位50岁女性，心电图上示完全性左束支阻滞，北京某医院诊为“冠心病”而行冠脉造影，结果完全正常。

（五）“不稳定型心绞痛”诊断不严格

这常见于干部病房入院患者，患者有一或两次心前区疼痛，就诊为“不稳定型心绞痛”。所谓不稳定型心绞痛是指以下三方面的临床表现：休息时心绞痛（持续时间＞20min）；新发生的劳力性、加拿大分级（CCSC）Ⅲ级的心绞痛（时间＜2个月）或新近（＜2个月）的、其严重度至少增加加拿大分级一个级别到CCSCⅢ级的渐进性心绞痛；48h内有CCSCⅢ级的休息时心绞痛。其中大多数患者的症状是由严重冠脉病变所引起。变异性心绞痛，梗死后心绞痛（2周内）均属于不稳定型心绞痛。