老年急性冠脉综合征的治疗

再灌注治疗包括溶栓治疗和介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）。PCI包括PTCA和冠脉内支架置入（intracoronary stent implantation）。其他药物治疗包括阿司匹林、肝素/低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药、氯吡格雷、β－受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制药等。尽管这些治疗都要坚持个体化原则，但年龄并不是这些治疗的绝对禁忌证。

（一）溶栓治疗

汇总GISSI－1，ISIS－2，ISAM，ASSET和AIMS 5个安慰剂对照大型临床试验，包括36 925例患者，老年组9 984例患者，溶栓组病死率17.2%，对照组病死率20.7%，下降16.9%，每治疗1 000例患者，多救活35人；成年组26 941例患者，溶栓组病死率6.2%，对照组病死率8.4%，下降25.7%，每治疗1 000例患者，多救活22人。以上结果表明，从溶栓治疗中的受益程度看老年组与成年组一样。但是，本资料未对75岁以上年龄组做亚组分析。

更深入的研究包括9个临床试验，58 600例患者，发现溶栓治疗降低各年龄组的病死率。但是，75岁以上年龄组不具有统计学意义的差异。然而，75岁以上年龄组受益的绝对数与55岁以下年龄组相似，每治疗1 000例患者分别多救活10例和11例患者。65～74岁年龄组受益程度最大，溶栓治疗每1 000例患者，多救活27例患者。依据这些发现ACC/AHA急性心肌梗死溶栓治疗指南中提出了75岁以下年龄组Ⅰ级溶栓指征，75岁以上年龄组Ⅱa指征。

老年人溶栓的疗效：回顾分析7 684例65～86岁ST抬高型急性心肌梗死无溶栓治疗绝对禁忌证的患者，5 468例（69.5%）接受溶栓治疗，多因素分析表明，65～75岁年龄组溶栓治疗30d病死率下降12%，相似于安慰剂对照随机临床试验的结果。但是，76～86岁年龄组溶栓治疗30d病死率上升38%，死亡危险比为1.38。因此，随机临床试验入选病例不能反映临床实际情况，因为临床试验倾向于入选健康一些的患者，入选患者常接受指南规定的治疗。

Minnesota经验：在另一项研究中Soumerai等回顾分析2 659例65岁及65岁以上因急性心肌梗死在Minnesota 37所社区医院的住院的患者，其中719例适合溶栓治疗的患者中63%接受溶栓治疗。＜80岁接受溶栓治疗者住院期病死率降低，但是，＞80岁者溶栓治疗病死率增加40%。值得注意的是，这项研究中280例溶栓治疗者存在一种或一种以上禁忌证。这些患者中溶栓者病死率增加57%。

尽管早期的随机临床试验受人鼓舞，但最近的临床观察提示溶栓疗法可能对高龄老人（75～80岁以上）有害。可能原因为，高龄老年人急性心肌梗死就医晚，失去了挽救心肌的最佳时机，接受溶栓治疗者少，梗死相关动脉TIMI 3级血流少，梗死周围区域迅速发展为不可逆性细胞凋亡。再者，高龄增加大出血的危险性，包括脑出血。此外，出血增加梗死区心肌破裂的危险，这是老年人急性心肌梗死致命性的并发症。最后，缺乏高龄老年人急性心肌梗死溶栓治疗的标准，影响了这一人群的预后。75岁以上年龄组随机临床试验和回顾临床总结都很有限，须进一步研究去评价高龄急性心肌梗死溶栓治疗的有效性和安全性。

（二）介入治疗（PCI）

直接经皮冠脉内球囊扩张（PTCA）加或不加支架置入是各种年龄急性心肌梗死患者再灌注治疗——溶栓疗法以外的又一种选择。分析3个比较PCI与溶栓疗法早期随机临床试验，PCI将病死率从5.8%降低为2.2%，这主要表现在70岁以上年龄组。

在GUSTOⅡb临床试验中，1 138例急性心肌梗死患者随机分为直接PCI或rt－PA溶栓治疗。尽管两组病死率无差别，直接PCI组30d死亡终点、再梗死、脑卒中明显减少，9.6%比13.7%，P＝0.033。此外，入选的300例70岁以上患者，直接PCI疗效更好。结合早期的3个临床试验，提示对于高龄急性心肌梗死患者直接PCI优于溶栓再灌注策略。

除了随机临床试验外，一些临床观察评价了老年急性心肌梗死再灌注疗法的结果。CCP一项20 683例适合再灌注治疗的急性心肌梗死病例资料的回顾性分析，其中90%进行溶栓治疗，10%接受直接PCI，与溶栓治疗相比，PCI组30d和1年病死率都较低。这一作用在65～74岁年龄组如75岁以上年龄组得到证实。然而，适合溶栓治疗者（6h内就医，ST段抬高或左束支传导阻滞的急性心肌梗死），在能够进行PTCA的医院就医，30d或1年病死率两组无区别（分别为10.1%比10.9%和16.2%比16.4%）。相反，在适合溶栓治疗不具备PTCA的医院就医接受溶栓治疗30d病死率明显增高。

最近几项研究提示冠状动脉内置入支架改善急性冠脉综合征的预后。在CADILLAC（controlled abciximab and device investigation to lower late angioplasty complications）临床试验中，2 082例ST段抬高急性心肌梗死患者，随机分为单纯PTCA组、PTCA加支架组、阿昔单抗治疗或非阿昔单抗治疗组。尽管支架置入不降低病死率、再梗死和卒中，但随访中靶血管再血管化显著减少。支架的有益作用在老年组和成年组相似。

一些研究提示早期PTCA合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa阻断药或冠脉内支架改善非ST段抬高急性冠脉综合征患者的预后。亚组分析老年患者出现复杂结果，一些研究显示对65岁以上老年人有益，但另一些显示无益。80岁以上患者的研究资料十分有限。在TIMI（thrombolysis in myocardial Infarction）Ⅲb试验中，65岁以上不稳定型心绞痛或非ST段抬高急性心肌梗死患者，早期PCI随访42d再发心脏事件明显少于非手术治疗组，7.9%比14.8%，P＝0.02。相反，VANQWISH研究未能证实早期PCI老年非ST段抬高急性心肌梗死有益。最近，FRISC－Ⅱ，TACTICS－TIMI 18，和DAN急性心肌梗死临床试验均报道早期PCI改善预后。FRISC－Ⅱ和TACTICS－TIMI 18试验扩展到了老年人。然而，这些试验80岁以上入选较少，早期PCI在高龄老人中的价值仍不清楚。

（三）其他药物治疗

1.阿司匹林在老年人中的疗效　在ISIS－2临床试验中，包括了3 411例70岁及70岁以上的怀疑急性心肌梗死的老年住院患者。老年人如同成年人一样获益。每治疗1 000例60岁以下的患者，35d内可减少10例心血管死亡。每治疗1 000例60～69岁的患者，可减少31例心血管死亡。每治疗1 000例70岁或70岁以上的患者，可减少47例心血管死亡。

2.肝素在老年急性心肌梗死中的作用

尽管支持常规应用肝素尚无统一意见，肝素较广泛用于急性心肌梗死的治疗。在6 935例急性心肌梗死患者的回顾性分析中，Krumholz等发现肝素增加出血的危险，患者住院时间更长。但是，校正临床、治疗及其他变量后，对病死率无影响。

在FRISC－Ⅱ临床试验中，低分子肝素（达肝素钠）与安慰剂相比，降低非ST段抬高急性冠脉综合征患者死亡或心肌梗死发生率19%，在老年人中的有效性至少如同成年人一样。同样，Essence和TIMI－IIB试验发现依诺肝素钠在治疗不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死中优于普通肝素。注意，这些试验的中位年龄大约65岁，没有更高的上限年龄。根据这些发现，ACC/AHA指南提出了非ST段抬高急性冠脉综合征患者应用低分子肝素治疗的I级指征。

3.替罗非班在非ST段抬高急性冠脉综合征中应用　血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药可阻断血小板增殖的最后通路。一些研究显示，应用这些制剂可改善急性冠脉综合征的预后。在PRISM－PLUS研究中，合用肝素及替罗非班在减少死亡、心肌梗死、反复缺血危险方面优于单用任何一种。尽管在65岁以上患者中相对受益略低。但是，绝对效益较大。相似的发现已见于阿昔单抗和依替非巴肽的报告。依据已获得的证据，ACC/AHA指南推荐血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药加阿司匹林和肝素（或低分子肝素）用于非ST段抬高急性冠脉综合征计划早期PCI，缺血症状持续存在或其他高危因素，包括年龄＞75岁以上的患者。

4.氯吡格雷在非ST段抬高急性冠脉综合征中应用　最近，CURE（the clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events）临床试验显示，常规应用阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷与单用阿司匹林相比降低心血管疾病、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中终点死亡20%。老年患者与成年人从氯吡格雷治疗中获益类似。依据这些发现，ACC/AHA指南推荐氯吡格雷用于所有非ST段抬高急性冠脉综合征患者，不管是否计划进行PCI。然而，由于增加术前出血的危险，进行冠脉旁路移植手术前5d应停用氯吡格雷。

5.静脉用β－受体阻滞药在急性心肌梗死中的应用——3个大型临床试验的汇总分析　静脉用β－受体阻滞药减少疑似急性心肌梗死患者病死率、再缺血事件、心力衰竭和室上性及室性心律失常。汇总ISIS－Ⅰ，MIAMI和Goteborg Metoprolol临床试验入选的23 200例患者，结果显示，β－受体阻滞药的相对和绝对益处在老年人中都很突出。因此，对所有疑似急性心肌梗死患者，无论年龄，只要无禁忌证，都推荐早期静脉用β－受体阻滞药。

6.血管紧张素转换酶抑制药在急性心肌梗死中的应用　早期应用血管紧张素转换酶抑制药可降低急性心肌梗死患者的短期病死率，但无统计学意义。系统总结已发表的随机临床试验，包括100 000例以上患者，血管紧张素转换酶抑制药最有效的是前壁心肌梗死、临床心力衰竭或左心功能不全。65～74岁年龄组病死率明显降低。但是，在15 000例75岁以上老年人中未显示有益。除了这些发现，ACC/AHA指南未明显推荐血管紧张素转换酶抑制药的应用要依据年龄。因此，血管紧张素转换酶抑制药早期（24h内）应用的Ⅰ级指征是所有前壁ST段抬高的急性心肌梗死，临床心力衰竭或左室射血分数＜40%者。Ⅱα级指征是无禁忌证的所有其他急性心肌梗死者。

7.其他治疗在急性心肌梗死中的应用

硝酸脂类减少缺血，降低左心室充盈压，但未显示出可降低急性心肌梗死患者的病死率。钙离子拮抗药未显示出能改善急性心肌梗死患者的预后，心力衰竭或明显的左心室功能不全是应用钙离子拮抗药的禁忌证。抗心律失常药也未显示出可降低急性心肌梗死患者的病死率。这些制剂应限用于特殊心律失常。镁离子制剂也未证实其有益处，因此，仅仅用于纠正镁不足或镁相关性心律失常。调脂药和葡萄糖－胰岛素－钾极化液的价值有待确定。根据已有的证据，所有这些制剂，应用适当，在老年人和成年人中的作用是类似的。

（四）小结

在美国急性心肌梗死患者中60%，因急性心肌梗死死亡的患者中80%是65岁以上的老年人。75岁以上老年人仅占人口的6%，却占急性心肌梗死的37%，急性心肌梗死死亡者的近60%。

70岁以上男女性别急性心肌梗死和急性心肌梗死死亡人数相似。

溶栓治疗明显降低75岁以下ST段抬高急性心肌梗死患者的病死率。75岁以上患者溶栓治疗的价值有待澄清。直接PTCA，合用或不用支架，在75岁以下患者中至少如同溶栓治疗一样有效。75岁以上年龄组更优。

阿司匹林、低分子肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药、氯吡格雷和β－受体阻滞药在老年急性冠脉综合征中如同在成年人中一样有效。早期应用血管紧张素转换酶抑制药在选择性的75岁以下患者中有效，在75岁以上患者中的价值仍不清楚。其他一些治疗包括在非ST段抬高患者中，其疗效无年龄差别。

（赵玉生）