急性心肌梗塞患者出现左心室舒张

HCM的病理生理学改变以心室舒张功能障碍和收缩期心室流出道形成压力梯度为主，以不同程度和不同组合而引起广泛的临床表现。

（一）收缩功能增强

HCM患者的左心室腔变小，收缩功能正常或增高。大多数患者具有超正常或正常的射血分数，心室排空速度和程度显著增加，心室造影显示收缩末心尖部近乎消失。dp/dt增加，总搏出量的75%～80%在收缩期前半即被排出。高峰收缩期负荷较正常人低，这是由于室壁显著增厚和心室腔缩小所致。收缩末期负荷也较低，但由于收缩末容量也小，故收缩末期压力－容量坐标仍可不变。高峰收缩期压力与收缩末期容量比值仍在正常范围。因而，HCM患者很少出现充血性心力衰竭的临床表现。

虽然HCM的心脏是以高动力性整体收缩功能为特征，但左心室收缩性能并不一定增加。因为左心室壁厚增加和心室腔容量较正常人小，在正常的收缩压时左心室壁负荷（后负荷）减低，因此收缩功能的明显增加可能仅是负荷情况改变的反应。

（二）心室内压差和流出道梗阻

HCM患者的血流动力学特征之一是左心室腔与流出道之间存在收缩期压差，静息时可在4.0kPa（30mmHg）以上。压力差越大，梗阻越严重。其特点为：①不通过主动脉瓣，而是在左心室内发生压差；②压差经常变化，表明肌性梗阻是动力性的；③用硝酸甘油等减低前负荷，使心腔容量和流出道进一步缩小，可增加流出道梗阻；因此这种梗阻与主动脉瓣狭窄引起的跨瓣压差不同，称为动力性流出道压差。

左心室流出道横断面积（CSA）由室间隔、左心室前侧游离壁和二尖瓣相接处构成。HCM患者的CSA显著缩小。流出道CSA为5.9cm2±1.6cm2，高峰流出道压差＜3.99kPa；激发梗阻（如注射异丙肾上腺素）的患者CSA为4.6cm2±1.6cm2，高峰压差由静息时＜3.99kPa增至＞6.65kPa；HOCM患者的CSA为2.6cm2±0.7cm2，静息时高峰压差＞6.65kPa。同时，左心室流出道梗阻可随室间隔增厚程度、范围和部位而变化，在收缩期引起心肌突向左室流入道，二尖瓣较正常时向前移位，与肥厚的室间隔相接触，而形成流出道梗阻。二尖瓣前移的位置，可由超声测量收缩期开始时的二尖瓣位置比（二尖瓣至后壁距离/二尖瓣至室间隔距离）来表示，比值越大，表示二尖瓣前移更明显。该比值在HNCM患者为0.59，激发梗阻患者为0.87，HOCM患者为1.09。

再有，HCM患者在收缩期前半，约80%的血流被排出（对照组为50%左右），而收缩期后半的前向血流显著减少。这种高动力性心室的早期快速排空，认为也与流出道压差形成有关。

关于HCM的动力性流出道梗阻的产生机制，目前认为有三个决定因素参与。①形态学因素：肥厚的室间隔（特别是基底部）突向左心室流出道，使之狭窄；②机械学因素：缩小的心室腔使乳头肌向前牵拉二尖瓣，加重收缩期二尖瓣前叶向前运动（SAM现象），加重流出道梗阻；③动力学因素：由于高动力性收缩功能，流出道血流速度在收缩期前向运动之前明显增快，在二尖瓣与室间隔接触时达高峰。这种加速的血流，通过狭窄的流出道，由流体力学Venturi效应可对周围具有吸引力，引起或加重梗阻，并形成流出道压差。压差的开始期间与收缩期二尖瓣－室间隔接触的开始相一致，压差大小与两者接触的持续时间成正比，而与两者接触开始的时间成反比。

HCM患者流出道梗阻和压差的意义大致有：①静息时流出道压差与临床症状和预后的关系并非十分明确。静息时有流出道梗阻患者的症状一般比无梗阻者重；但无流出道梗阻者预后也未必良好。Koga等随访HCM患者136例平均5.1年，其中HOCM患者12%和HNCM患者10%发生猝死。②梗阻严重者静息流出道压差持续增大，为了克服心室射血阻抗，左心室必须加强收缩，使流入道的压力更高，导致心肌代偿性肥厚并伴有临床症状。③心室收缩期压差的反复出现，心肌收缩力增强，对伴有冠状动脉受损的肥厚心肌，增加心肌氧耗和耗能，促进心肌缺血和减低心脏功能。④二尖瓣关闭不全在HOCM患者较HNCM患者常见，其发生与流出道梗阻时二尖瓣变形和收缩期二尖瓣前向运动有关。当左心室流出道心肌部分切除术后，二尖瓣关闭不全常有改善。

（三）舒张功能障碍

心肌舒张功能障碍是HCM的另一主要病理生理学特征。舒张功能障碍包括两方面的主要异常，即舒张期心肌松弛减弱和室壁硬度增加。此外还有心包限制、冠状动脉勃起作用、心室相互影响和黏弹性力等也可能参与舒张功能障碍。

影响HCM舒张期充盈的因素有：①主动性心肌松弛需要钙重新摄取进入肌浆网，这种机制在HCM减弱，受损的胞质液处理钙缓慢，使心肌肌原纤维的肌动蛋白－肌球蛋白横桥失活；②舒张早期左心房至左心室压差减低，延迟舒张期快速充盈；③由于流出道梗阻，左心室射血时收缩期负荷增加，射血延长，使主动性松弛延迟和缓慢；④心肌的被动物质性能改变与心肌顺应性减低和硬度增加有关，如心肌基质结缔组织增加，可使心肌缺少扩张性；⑤舒张早期快速充盈受限，心房辅助收缩使舒张晚期充盈代偿性增加，因而受心房收缩功能影响。

近年来，Yamakatl等进一步证实HCM的舒张功能异常，反映左心室舒张早期松弛率的舒张早期时间间期，如等容舒张时间（IRT）延长，至高峰充盈率的时间延长，左心室压力衰变时间常数增大等，表明主动性心肌松弛功能受损。门式核素心室造影对HCM患者左心室舒张期充盈曲线的研究，证实左心室充盈类型明显异常，舒张早期快速充盈占总的舒张期充盈比例明显下降，伴有至高峰充盈率的时间延长，也表明受损的主动性心肌松弛引起等容舒张期延长。

HCM患者还存在左心室被动物质性质异常。在舒张晚期检查压力－容量关系，基础左心室舒张末期压力较正常增高，左心室舒张期压力－容量关系向上偏移，表明HCM患者的左心室顺应性减低，对任何给定的左心室舒张期容量，左心室舒张期压力不成比例的增高。这些发现与心肌肌肉量增加和结构异常，特别是心肌内瘢痕和基质中结缔组织增加有关，导致心肌硬度增加、顺应性减低、左心室早期舒张延缓、左心房排空减慢和对左心房收缩的依赖性增加。

在HCM，因心肌主动和被动舒张障碍，引起压力－容量关系和左心室充盈异常，左心室充盈压异常增高，左房压和肺毛细血管楔压升高，引起肺充血和产生呼吸困难、疲倦等临床症状。运动后，由于心率增快和舒张充盈缩短，左心室充盈进一步受损，而使肺充血症状加重，甚至出现晕厥。有报道对HCM做活动平板试验，最大氧耗和无氧阈值减低，最大运动能力减低，在较正常无氧阈值低的情况下，全身灌注不能满足外周的需要。这些观察提示，至少在有些HCM患者，呼吸困难可能为左心室充盈受限引起心排血指数减低所致。

总之，HCM的舒张功能障碍主要表现为主动性松弛减弱和被动性心肌硬度增加、顺应性减低，两者相互影响，降低左心室充盈率，增高左心室舒张期充盈压，伴有左心房压和肺毛细血管楔压增高。

（四）心肌缺血

胸痛是HCM患者的常见症状，可出现在梗阻或非梗阻类型中。在无冠状动脉粥样硬化病变为何出现胸痛？近年来的研究认为，HCM有局限性心肌缺血发生。HCM患者的运动201 T1（201铊）灌注和断层显像证实心肌有固定性和可逆性灌注缺损。灌注缺损发生在心肌具有中度到显著肥厚的节段，反映该节段有瘢痕或瘢痕混同于缺血性心肌，严重者伴有收缩性能减低。这些患者在当运动时多无可激发的胸痛症状，提示无症状性心肌缺血可能在HCM中起着重要作用。正电子断层扫描（PECT）研究显示，静息时HCM患者的室间隔心肌血流量减低，心肌对葡萄糖利用减少。对做心房调搏的HCM患者用心导管检查心静脉，测定前间壁局部血流量，表明冠脉血管扩张储备能力损害。与正常者对比，HCM在较快调搏速率（＞130/min）时由冠状窦测定的乳酸盐摄取减低，出现胸痛；在高峰调搏心率时，左心室舒张末期压显著增加，系由引起心肌缺血所致。

导致HCM的心肌缺血机制目前认为有：①大多数（约80%）患者心肌壁内纤维化区冠状小动脉有病变，其内膜和中层增生引起管壁增厚和管腔狭窄，甚至可伴有节段性收缩功能紊乱；②心肌壁内冠状小动脉由于左心室舒张压显著升高，而引起舒张期阻塞；③由于心肌桥使心包脏层传输冠状动脉血流于收缩期出现暂时性阻塞。④心肌显著肥厚，引起其中毛细血管的密度减低；⑤由于左心室流出道梗阻，运动时更为明显，使心室壁张力增加，引起心肌氧耗过度增加。⑥收缩压迫心肌内较大的血管，可引起冠脉血管阻力增加，以及冠脉血流储备能力不足、心肌对氧的摄取受损和松弛异常，均对心肌缺血有不利影响。

（五）心律失常和猝死

由于心肌显著增厚、心肌细胞排列紊乱、显著的流出道梗阻、心肌纤维化及局限性缺血，常引起心肌电生理学异常，产生多种心律失常，其中以室性心动过速（VT）常见，可引起心脏猝死。

据155例高危HCM患者的观察，发生心脏骤停者占14%，晕厥占36%，晕厥前表现24%，无症状性VT15%，心悸6%，有猝死家族史者5%。美国卫生研究所（NIH）对30例HCM的研究发现90%的患者具有以下一种或多种心脏电生理学异常：①可诱发的持续性VT（70%）；②窦房结功能紊乱（47%）；③可诱发的室上性心动过速（SVT）（23%）；④希－浦传导时间异常（23%）；⑤房－室传导时间延长（3%）。其中曾有心脏骤停而存活的患者，常诱发出多形性VT，占86%，少数为单形性VT（7%）和心室颤动（3%）。表明在HCM中常有心脏电生理不稳定状态存在，反映心室不应期有局部解剖学变异。这些患者的信号平均心电图（SAE）多有异常。也有人认为，HCM的可诱发性多形性VT具有特殊病理生理学意义，与心肌结构破坏如片状纤维化和心肌细胞排列紊乱有关。这些电生理异常在左心室流出道梗阻恶化或严重心肌缺血的情况下，可诱发持续性VT或心室颤动，导致猝死。对本病心脏猝死最有意义的预报因子是电生理检查诱发持续性室性心律失常和以往心脏骤停或晕厥的病史。通常动态心电图监测对预后很有帮助，如在以往有过意识障碍的患者，出现非持续性VT（心率超过100/min时室性搏动≥3次）提示预后不良；但在以往无意识障碍的患者则对预后的判断意义不大。

HCM出现室上性快速心律失常者预后较为良好，但也可引起晕厥。因心率过快使舒张充盈期缩短，导致各脏器灌注不足和心肌缺血，或使流出道梗阻加剧。有时，HCM患者发生自发性心房颤动，常导致急性心功能不全。

本病的窦房结功能紊乱和希－浦系统异常并不少见，引起的过缓性心律失常对猝死的产生可能有触发作用。