老年人多病因心力衰竭的诊断

老年人心功能低下，多种疾病并存使得老年人多病因心力衰竭的临床症状不典型，甚至被其他疾病症状掩盖，多种疾病共存给临床诊治带来困难。同时，在老年人多病因心力衰竭中，每一种疾病均通过自己的病理生理过程影响已经老化了的心脏，并且它们之间还可发生相互作用，使心力衰竭的病理生理机制更趋于复杂化。对老年人应注意早期发现潜在性心衰，注意老年人不典型心衰的诊断。例如：慢性气管炎患者经常咳嗽、气喘，很容易将心衰时的咳嗽、心悸、气促误认为是气管炎。然而，心源性咳喘与体位关系密切，卧位时症状重，立位时症状轻，并常在夜间发作。此外，除合并感染外，心源性咳喘一般无发热及脓痰，抗生素疗效不佳，而采用强心、利尿、扩张血管药物治疗效果显著；老年人常患低蛋白血症而致下肢水肿，易与右心衰竭致下肢水肿相混淆。与肾病不同的是，心源性水肿多从足踝、小腿开始，患者尿常规多属正常，而肾性水肿则首先出现在面部，但长期卧床或虚弱老年右心衰患者的水肿可先见于骶部水肿而非下肢，若水肿不对称，应注意排除慢性静脉功能不全；老年人肺湿啰音并非仅代表心力衰竭，许多慢性支气管炎及其他肺部疾患也有类似的体征，若伴心动过速或奔马律则考虑为心衰。可见单一诊断标准的集合是否适用于老年人多病因心力衰竭的诊断，此类诊断标准的敏感性和特异性如何，此类诊断对老年人多病因心力衰竭的预后意义是什么，均有待于探讨。

根据引发心力衰竭的初始病因不同，初期的老年人心力衰竭也分为收缩性和舒张性心力衰竭。鉴别的意义在于根据不同的机制而采取的不同治疗方法的疗效和预后明显不同，舒张性心力衰竭患者的长期存活率优于收缩性心力衰竭患者。在老年人，多种心脏疾患可导致舒张性心力衰竭，如导致心肌肥厚的高血压，主动脉瓣狭窄和各种代谢性心肌病。有资料表明住院的心力衰竭患者中，舒张性心力衰竭患者几乎与收缩性心力衰竭患者各占50%。目前充血性心力衰竭的诊断常以LVEF为主要参考指标，但如以LVEF＜40%作为心力衰竭的诊断标准，则不可避免地会低估舒张性心力衰竭的发生率，因为在老年人，女性和肥胖者的充血性心力衰竭的LVEF多在正常范围。然而老年人多病因充血性心力衰竭多是舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭合并存在，应结合病因，体征和辅助检查作出诊断。

因此我们认为，对老年人应注意：①早期发现潜在性心衰，对有心脏器质性疾病如高血压、冠心病或有晚期肿瘤的老年人应全面检查，评价心功能，如利用影像学检查观察心脏结构形态，用超声监测心搏出量，用核素显像心血池扫描测定心脏收缩、舒张功能；②注意老年人不典型心衰的诊断。

我们推荐老年人多病因心力衰竭的诊断特征（供参考）：

（1）应符合美国心脏病协会推荐的心力衰竭诊断标准和心功能分级；

（2）超声、磁共振、核素和生化技术等辅助检测血流动力学改变，特别是左心室射血分数低于40%；

（3）凡引起心脏结构和功能改变，导致或加速心功能不全的疾病，应作为多病因心力衰竭的病因之一；

（4）老年人有急性左心衰竭病史，左心室收缩正常，无明显临床症状，左心室射血分数正常，可突然发生心力衰竭；

（5）有肾衰竭的老年人伴心脏明显扩大（心/胸＞0.6），虽然无临床症状，可能存在心功能不全。