正确选用降脂药物

常用的降脂药物分为①他汀类，以降总胆固醇和LDL－C为主，兼有降低三酰甘油和升高HDL－C的作用；②贝特类和烟酸类以降低三酰甘油为主，兼有降低总胆固醇和LDL－C，以及升高HDL－C的作用；③胆酸螯合剂和胆固醇吸收抑制药主要降低总胆固醇和LDL－C。

1.他汀类药物　竞争性抑制HMGCoA还原酶，抑制甲羟戊酸的产生，从而抑制胆固醇的合成。由于体内胆固醇合成减少，刺激肝细胞膜上LDL受体的数目和活性，使更多的LDL与受体结合，加速LDL的分解代谢，降低血清总胆固醇和LDL－C。常用的他汀类包括阿托伐他汀（10～80mg/d），辛伐他汀（20～80mg/d），洛伐他汀（20～80mg/d），普伐他汀（10～40mg/d）和氟伐他汀（40～80mg/d），另外还有国产的血脂康。常见的不良反应有消化道症状（恶心、腹胀等）；严重的不良反应包括：血清肝酶升高（2%），肌病（1/1 000），横纹肌溶解症（1～ 2/10万）。他汀类药物不会增加癌症的发生率，不增加其他非心血管疾病。

2.贝特类药物　通过激活过氧化体增殖物激活受体增强脂蛋白脂酶，载脂蛋白AⅠ和载脂蛋白AⅡ基因的表达，抑制载脂蛋白CⅢ的表达，增强脂蛋白脂酶的脂解活性，有利于去除血液循环中富含三酰甘油的脂蛋白，降低血清三酰甘油和促进胆固醇的逆向转运，提高HDL－C水平。常用的贝特类药物有：吉非贝齐（0.9～1.2g/d，分2～3次服用），非诺贝特（每次0.1g，3/d，有效后每次0.1g，2/d），微粒化非诺贝特（每次0.2g，1次/晚）和苯扎贝特（每次0.2g，2～3/d）。贝特类的常见不良反应包括胃部不适、恶心、食欲缺乏，血清肝酶升高，以及偶有伴血清CK增高的肌炎样疼痛。

3.烟酸类药物　作用机制是抑制cAMP的形成，脂肪组织中的脂解作用减慢，血中非酯化脂肪酸的浓度下降，影响肝脏合成VLDL，使释放至循环中的VLDL减少，进一步减少IDL和LDL，从而降低血清三酰甘油和LDL－C水平。烟酸类包括缓释烟酸制剂（从每次0.5g，1次/晚开始，5～8周增至每次1.0g，1/晚，以后根据反应调整剂量，最大不超过每次2.0g，1次/晚），烟酸衍生物阿西莫司（每次0.25g，2～3/d）。普通烟酸制剂的常见不良反应有：面部潮红、皮肤血管扩张，消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等，缓释烟酸的不良反应减轻。严重的不良反应：消化性溃疡，糖耐量降低，糖尿病恶化，增高血尿酸。烟酸衍生物阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化。

4.胆酸螯合剂　主要是阴离子碱性树脂，与胆酸呈不可逆性结合抑制胆酸从肠道的回吸收，随粪便从肠道排出增多。由于随粪便排出的胆酸增多，经肝肠循环返回肝脏的胆酸量减少，通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体数目和活性，加速LDL受体从血浆中摄取LDL，结果使血浆LDL－C水平降低。常用的胆酸螯合剂有考来烯胺（每次4～5g，3～4/d，每日总量不超过24g）和考来替泊（常用剂量每次4～5g，2～3/d）。主要的不良反应包括恶心、呕吐、腹胀、上腹部不适、便秘等消化道反应，还可干扰叶酸、地高辛、华法林、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。由于本类药有不良异味，用量又大，不易为患者所接受，目前在临床上的应用不多。

5.胆固醇吸收抑制剂　依折麦布口服后被迅速吸收且广泛的结合成依折麦布－葡萄糖苷酸，后者与前体化合物一样只作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。常用剂量为10mg/d，LDL－C约降低18%，与他汀类合用对LDL－C，HDL－C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药动学的相互作用，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为上呼吸道感染、头痛和恶心，CK和肝酶升高超过正常上限3倍以上的情况仅见于极少数患者；单用依折麦布不会增加肌病的危险性。

降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物的起始剂量，首次用药4～8周复查安全性指标（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3～6个月再复查上述指标；如果能达到要求，改为每6～12个月复查1次。如AST/ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

联合用药可增强降脂疗效，特别有利于全面纠正混合型血脂异常。他汀类与胆酸螯合剂合用，或他汀类与胆固醇吸收抑制药依折麦布合用对降低LDL－C有协同作用，可纠正难治性高胆固醇血症。他汀类与贝特类或烟酸类合用，或胆固醇吸收抑制药依折麦布与烟酸类或贝特类合用主要用于治疗混合型血脂异常。虽然未来他汀类仍是大多数血脂异常患者的首选药物，但他汀类联合另一种降脂药以进一步降低心血管病的危险，或增强安全性仍可能是未来治疗血脂异常的发展趋势。

但是，联合降脂药物治疗必须将安全性放在第一位。宜根据药物的药动学特点，选择发生药物的相互作用较少的药合用，从各自的小剂量开始，严密观察不良反应，特别是肝功能损害和肌病的发生。对于老年人、肾功能不全者以及患有多系统慢性疾病患者联合用药须谨慎。