冠心病的介入治疗进展

（一）急性心肌梗死（AMI）的急诊介入治疗

1983年，Hartzler首先报道对AMI患者可以不经溶栓治疗而直接进行急诊PTCA。虽然这一观点在很长一段时间都没能被大多数介入治疗专家所接受，但经过近10年的临床实践和大样本随机临床试验证实，这种治疗方法明显优于传统的单纯溶栓治疗。根据AMI发生与接受介入治疗和溶栓治疗时间的早晚，临床上将AMI的介入治疗分为如下几种：①直接性PTCA；②补救性PTCA；③即刻性PTCA；④延迟性PTCA。

与溶栓治疗相比，直接PTCA能取得更高的梗死相关冠脉开通率，更加缩小梗死面积，更好地保护左心室功能，进一步减少再梗死率和病死率。对AMI高危患者（如合并心源性休克、高龄、大面积梗死或心功能不全者）进行直接PTCA较常规治疗的疗效更加明显。补救性PTCA能明显提高TIMI3级以上血流开通率，尽快恢复缺血心肌的再灌注，有效保护心脏功能。即刻PTCA的优点是能最大限度地恢复梗死部位的血液供应，减少AMI后心肌缺血事件的发生率，降低再梗死和梗死范围延展的发生率。延迟性PTCA的主要目的是促进梗死心肌的恢复、保护左心室功能、减少梗死后心肌缺血、再梗死和猝死等并发症。对于溶栓治疗成功后再发心肌缺血的患者，应尽早施行延迟性PTCA。

1.直接性PTCA　是指在AMI早期不经过任何形式的溶栓治疗而直接进行PTCA或支架置入治疗。进行直接PTCA的条件要求是，从AMI急诊患者抵达医院时算起，到满意开通狭窄或闭塞冠状动脉的时间不应超过2h。

临床随机对照研究结果表明，与溶栓治疗相比，对AMI直接进行PTCA能明显降低病死率、再梗死率和脑卒中率，明显减少各种心脏事件发生率，明显缩短住院时间。直接PTCA还是AMI合并心源性休克或Killip3级以上泵衰竭患者的首选治疗。

2.补救性PTCA　是指当AMI患者接受溶栓治疗失败后，接受急诊PTCA或支架置入。进行补救性PTCA的条件是在溶栓治疗后90min内，如果判定溶栓治疗失败（病变冠状动脉血流没能达到TIMI3级），即可考虑进行补救性PTCA。

AMI患者在溶栓治疗失败后进行补救性PTCA能明显提高TIMI3级以上血流开通率，尽快恢复缺血心肌的再灌注，有效保护心脏功能。

3.即刻性PTCA　是指当AMI患者接受溶栓治疗成功后，对病变血管残存的狭窄性病变进行PTCA或支架置入治疗。进行即刻PTCA的条件是在溶栓治疗后90min内，虽然溶栓治疗成功，TIMI血流达到3级以上，但冠脉造影发现病变血管残存严重狭窄。即刻PTCA的优点是能最大限度地恢复梗死部位的血液供应，减少AMI后心肌缺血事件的发生率，降低再梗死和梗死范围延展的发生率。虽然很多临床随机对照试验结果表明单纯，进行即刻PTCA的介入治疗并发症发生率高于延迟性PTCA，但尚没有关于支架应用后的研究结果的比较。因此，虽然临床上并不推崇对AMI溶栓成功的患者常规进行即刻PTCA，但在支架保护下进行即刻PTCA是可行的和相对安全的。

4.延迟性PTCA　是指在AMI患者接受溶栓治疗成功后1周左右，对残存的冠脉狭窄病变进行PTCA或支架置入。主要目的是促进梗死心肌的恢复、保护左心室功能、减少梗死后心肌缺血、再梗死和猝死等并发症。对于溶栓治疗成功后再发心肌缺血的患者，应尽早施行延迟性PTCA。

（二）急性冠状动脉综合征的介入治疗

当冠状动脉粥样斑块由稳定转变为不稳定、出现斑块帽破裂、冠脉痉挛、血栓形成时，能引起一系列临床表现，统称为急性冠状动脉综合征（ACS）。这些临床表现主要包括：不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死、Q波心肌梗死和心肌缺血性猝死。ACS患者临床表现的多样性是由于病变相关冠状动脉的狭窄程度、舒缩功能状态、血栓形成的数量和质量、侧支循环状况、心肌缺血和坏死等的程度不同所造成的。因此，针对ACS的治疗主要集中在减轻或消除病变冠脉的管腔狭窄、稳定和恢复血管舒缩功能、减少和防止血栓形成等方面，所采取的主要措施包括积极介入治疗、抗血小板治疗、硝酸盐类、钙拮抗药、转换酶抑制药和β－阻滞药等药物，其中效果最为明显的介入性治疗。

根据目前的临床经验，对ACS选择药物治疗、介入治疗和手术治疗的基本原则是：药物治疗仍然是ACS的最基本治疗手段，尤其是对于那些不具备介入治疗和手术治疗条件的医疗机构更是如此。此ACS一旦确诊，就应开始积极的药物治疗，包括选用各种抗血小板制剂、硝酸盐类、钙拮抗药、转换酶抑制药和β－阻滞药等药物。对于高危或顽固性ACS患者，可积极选用介入治疗。如果药物或介入治疗效果不好，或者介入治疗不能达到完全或近完全性心肌血运重建者，应积极进行手术治疗。

（三）复杂性冠脉病变的介入治疗

1.无保护的左主干病变　无保护的左主干病变包括左主干开口、中段和远段3个部位的病变。所谓无保护的左主干是指病变的左主干所支配的心肌没有来自侧支血管、异位血管或搭桥血管的保护性血液供应。

在单纯PTCA时代，无保护的左主干病变是介入治疗的绝对禁忌证，但随着各种支架的逐步临床应用和消除斑块病变的消蚀介入治疗技术的发展，已经能够对有选择的无保护性左主干病变安全地进行介入治疗。

左主干开口和中段病变是进行介入治疗的较好适应证，对这类病变应选择具有较强支撑力的管状支架，且支架近端最好突出于主动脉内1～2mm。对左主干远段分叉病变则应选择柔顺性较好的缠绕型支架，为了减少支架内再狭窄，必要时可先对病变进行旋切或旋磨。值得注意的是对左主干病变合并左心功能不全的患者，介入治疗操作应在主动脉球囊反搏治疗保护下进行，且尽量缩短球囊扩张时间。

2.慢性完全性闭塞病变　这类病变占PTCA操作的10%～20%，其特点是手术难度大、成功率低、费用高、X线照射量大、再狭窄率高。适合进行介入治疗的指征是：①药物治疗效果不好；②无创性检查发现心肌缺血范围大；③冠脉造影病变形态特征适合进行介入治疗。对这类病变如果介入治疗成功，获得的好处是控制或缓解心绞痛症状、改善左心室功能、提高生活质量和运动耐量、减少对旁路移植手术需要。

影响慢性完全性病变进行介入治疗的指征、成功率和安全性的重要因素有操作者的经验、可供选择的器械和病变的形态特征，其中后者具有非常重要的意义，在术前必须进行认真的分析并预先制定相应的对策。这些形态特征包括如下几个主要方面：

（1）是完全闭塞还是功能性闭塞：功能性闭塞是指狭窄达到99%，病变远端存在少量缓慢血流，不能满足心肌代谢需要。虽然这种病变的介入治疗成功率略高于完全闭塞病变，但应注意远端血流是通过细小的血管腔形成的，还是通过侧支形成的，如果是后者提示操作成功率低，危险性增加。

（2）血管闭塞的大致时间：通过了解出现心绞痛或心绞痛加重的时间、心肌梗死的时间等因素，可以大致判断血管闭塞的时间。通常血管闭塞在4周以内者介入治疗的成功率较高（可达90%），如果闭塞时间超过3个月则介入治疗的成功率低。

（3）是否存在桥侧支血管：如果病变近远端之间存在细小的侧支桥血管给病变远端代偿性供血，常常提示血管闭塞时间长、病变纤维化或钙化较严重。这种新生的桥血管越粗大，说明病变血管闭塞时间越长，因而介入治疗的成功率较低。对完全闭塞的血管造影时，应有意延长造影记录时间，以便发现延迟显影的桥侧支或病变远端逆显影。

（4）闭塞性病变的长度：闭塞时间较短、没有形成侧支或没有逆显影的完全闭塞病变难以判断病变的长度，当存在桥侧支或逆显影时，可以通过延长造影记录时间来判断病变长度，有时需要左右冠状动脉同时造影。一般说来，病变长度＜15mm时，介入治疗成功率在70%～80%；如果病变＞15mm，则成功率低于70%。

（5）闭塞血管近端显影形态：如果闭塞血管近端呈尖头显影且没有侧支血管，介入治疗成功率可达80%。如果是齐头显影或齐头两侧存在侧支，介入治疗的成功率不到60%。

（6）闭塞病变本身或其近端血管严重扭曲：当导丝、球囊或支架到达扭曲的血管端或病变端时，常常不容易通过，因而介入治疗的成功率明显降低。

（7）病变处严重钙化：钙化病变处球囊很难通过，通过后也很难将病变充分预扩张，单纯球囊扩张或支架置入操作的成功率很低，必须配合旋磨或旋切等病变消蚀性介入操作方法。

3.冠脉支架内再狭窄　置入冠脉支架后，在支架内仍然可以发生再狭窄，其机制既有血管弹性回缩，也有各种血管组织成分增生和血管内物质沉淀。对支架内再狭窄的治疗方法包括：再次球囊扩张、再次置入支架、定向旋切或旋磨、激光成形术、切割球囊成形术和冠状动脉旁路移植手术。

（四）冠心病介入治疗新技术。

1.血管内放射治疗预防再狭窄　这种方法的原理是通过放射治疗抑制病变处的成纤维细胞和平滑肌细胞增生，临床应用效果表明能明显减少介入治疗后的再狭窄率。所采用的放射源目前主要有β和γ射线两种。存在的问题是：①照射剂量选择。如果照射剂量不足，达不到抑制血管壁增生的目的。如果照射剂量过高，可造成血管壁的假性动脉瘤。②照射部位血栓形成。主要原因是照射后的介入治疗部位血管内皮化速度慢，可通过加强抗血小板或抗凝治疗加以解决。③操作人员的放射防护。④治疗条件要求和操作费用较高，暂时难以普遍推广。

2.激光心肌血运重建术（PMR）　PMR的原理是通过导管将激光能量传输到心腔，在缺血心室壁上以1cm间距从心内膜向心肌层孔，孔道直径2mm、深度6mm，通过这些小孔直接向心肌供血或者刺激缺血区毛细血管增生，重建毛细血管网，从而恢复或改善缺血区域的血液供应。由于PMR不受血管病变和心室缺血部位的限制，因此适用于几乎所有多支血管弥漫性病变者，是对PTCA和冠状动脉旁路移植术（CABG）的重要补充。

（1）适应证和禁忌证：PMR目前主要用作CABG和PTCA的补充或辅助治疗，其适应证包括：①顽固性心绞痛（Ⅲ～Ⅳ级）；②系统药物治疗效果不好；③因病情或病变不适合做PTCA和CABG；④左心室壁舒张期厚度≥8mm。主要禁忌证包括：①左心室壁舒张期厚度＜8mm；②急性心梗3个月内；③严重出血性疾病；④其他心导管介入操作禁忌证。

（2）PMR操作技术：操作中应注意如下问题。①实际能量校准。由于激光导管与激光发生器的连接处有可能形成微型角度，因而可能造成实际发放能量不准确，能量过低影响打孔效果，能量过高可能造成心脏穿孔或损坏心内结构。②选择性和非选择性PMR。根据需要进行治疗的缺血心壁部位和数量的不同，可将PMR分为非选择性和选择性两种。前者主要针对严重弥漫性多支血管病变者，由于缺血心壁范围广泛，在PMR操作中对左心室各主要心壁都进行打孔治疗。后者则主要针对心肌缺血部位较为局限者，可先根据冠脉造影和超声结果准确选定需要打孔的心室壁，然后在这些目标心壁区域进行打孔。③打孔数目合理。目前对孔道数目尚无具体要求，理论上应在缺血心壁上打出尽可能多的孔，例如1个/cm2。但由于受术者操作经验、患者心脏几何构形和大小差异的影响，实际操作中一般对每个心壁打孔6～9个，加上两个心壁之间连接部位的3～6个，总共是9～12个。

（3）预防心脏穿孔：①在对打孔心壁进行定位和定向时，防止较硬的引导管接触心壁，遇到阻力时应暂停操作导管。②在持续透视下前送光纤导管垂直接触心内膜，通过观察管尖的运动判断接触程度和张力。虽然光纤导管头端3mm处有4个对称的翼状结构限制打孔的深度，但在操作过程中仍应避免过度前向用力。③以双平面透视定位和记录打孔部位，避免在同一部位多次打孔。④操作中持续监测心电图、动脉血压和心脏搏动。

（4）预防心律失常：PMR诱发恶性心律失常的原因主要有两种，一是导管机械刺激，二是激光能量发放。对导管机械刺激的预防：①改进导管设计、制作材料和工艺，增加导管的柔韧性和可操纵性；②完善导管的型号，做到能根据患者的个体参数选择相应型号的导管；③严格按照导管设计特点所要求的步骤操作导管；④根据光纤导管头端随心壁运动的情况调整导管的接触程度；⑤当不操作导管时，应保持其处于相对稳定的位置，减少机械刺激。对激光能量发放的预防：①由心电图同步触发激光发放，通常将发放窗口同步选定在心室舒张早期，例如心室易损期前面；②缩短激光发放时间或减小脉宽；③减少单孔脉冲发放次数；④对激光能量进行聚焦，增加孔道的光滑程度，减少周围组织损伤。本文18例在心腔内操作导管时，室早的诱发率是77.8%，激惹性室速的诱发率为50.0%，当稳定或停止运动导管时，这些心律失常很快消失。在激光发放中没有发生心律失常。

（5）PMR疗效和并发症：PMR的治疗目的主要是缓解心绞痛、改善心肌缺血程度、提高生活质量和降低冠心病并发症和病死率。评价PMR疗效的观察内容包括：①心绞痛级别；②心肌缺血程度；③运动耐量改善程度；④心功能和生活质量恢复程度。关于PMR疗效的报道无论是注册登记还是随机临床试验，都观察到在3～6个月，心绞痛降低2～3级，运动耐量和生活质量明显提高，心肌显像缺血改善。PMR前后检测心室晚电位阴性，表明PMR可能没有近远期致心律失常作用。根据所使用的激光仪和导管不同，国外学者报道的并发症也不相同，主要包括死亡0%～2%，心脏压塞1%～5%，束支传导阻滞1%～2%。