冠状动脉支架置入技术

对老年人冠状动脉病变置入支架的操作与普通成年人基本相同。但由于老年人冠状动脉病变的特点，在具体放置手法和技巧上有其独特之处。例如，为了降低再狭窄率，在具体操作手法上应注意减少对病变段血管的损伤，降低远期增生反应：尽量采用直接支架术、采用小外径球囊作有限预扩张、使用能完全覆盖病变的最短支架（考虑支架扩张缩短因素）、血管/支架外径比1∶1.1、尽量一次扩张成功、不遗留残余狭窄、避免过扩张病变血管段、避免反复扩张邻近正常血管段。现将本项目采用的改良操作方法简述如下。

（一）老年人无保护左主干支架置入

我们在临床实践中，对老年人左主干病变主要采用如下四种方法进行分类：①按发病部位分为开口病变、中段病变和分叉病变；②按狭窄严重程度分为高度狭窄（管腔直径狭窄95%以上）、中度狭窄（管腔直径狭窄70%～94%）、临界狭窄（管腔直径狭窄50%～69%）；③按是否存在保护机制分为完全保护性左主干病变（全部分支存在功能正常的旁路移植血管保护）、部分保护性左主干病变（主要分支存在功能正常的桥血管保护，或者全部分支存在功能不全的桥血管保护，或者主要分支存在来自非左主干血管系统的2级以上侧支灌注或逆灌注）、无保护左主干病变（左主干及其受累的分支血管不存在桥血管或侧支灌注保护）、无保护无代偿性左主干病变（右冠狭窄75%以上的无保护左主干病变）；④按危险性程度分为高危险性病变（主要包括分叉病变、高度狭窄病变、无保护病变、不稳定斑快病变、复杂病变等）和低危险性病变（主要包括开口和中段病变、中度以下狭窄病变、有保护病变、稳定性病变和简单病变等）。

对老年人左主干病变置入支架的操作原则是提前分析、控制和处理所有不稳定因素，操作手法准确、快速、安全、有效。

1.老年人无保护左主干支架置入主要操作步骤简述

（1）根据冠心病介入治疗指南检查适应证和禁忌证。

（2）核查患者生命体征和心功能状况。

（3）制定明确细致的手术方案。

（4）检查手术设备、器械和并发症处理准备工作。

（5）据主动脉根部直径、冠脉开口解剖和病变特点选择指引导管，基本原则是保证支撑力良好、不损伤左主干开口、不造成病变夹层、不嵌顿阻断血流、同轴性好、能稳定回撤定位和放置支架。对左主干开口病变或容易造成指引导管嵌顿的病变，事先选用侧孔指引导管。

（6）根据左主干开口和走行特征，结合病变部位的显示需要选择左足位、正足位或正位作为操作透视和造影体位。对严重左主干狭窄，预计支架扩张病变有可能引起严重再灌注损伤者，提前放置并开启保护性主动脉球囊反搏、右心室保护性VVI起搏。

（7）选用BMW导丝或超滑导丝无阻力通过左主干病变，进入优势前降支或回旋支分支远端。对左主干分叉处病变者，提前采用双导丝或三导丝技术保护非优势分支。对于严重狭窄病变导丝难以通过者，以球囊导管支撑导丝通过病变。对于导丝通过病变后可能造成血流中断者，在导丝通过病变后立即将球囊跟随性通过病变后迅速撤回指引导管，保证左主干在预扩张前的基本血流。

（8）在持续透视观察下，以小于左主干参考直径30%～50%的球囊快速预扩张左主干病变，扩张压力1215.9～1621.2kPa（12～16atm），扩张时间5～10s，观察球囊完全充盈后，迅速抽空球囊并回撤至指引导管内。

（9）准确测定或判断左主干参考直径和病变“肩－肩”长度，以1∶1.1的血管/支架直径比例选择支架。

（10）在至少2个透视体位准确定位支架近远端后，在持续透视下以1418.6kPa（14～16atm）快速充盈支架球囊，观察球囊完全充盈无切迹，扩张5～10s后迅速抽空球囊。在对左主干开口病变定位支架时，支架近端应超过左主干开口平面进入主动脉腔内2mm。在对左主干分叉病变定位支架时，支架远端应定位在优势分支或容易完成对吻扩张操作的分支。

（11）对全部左主干病变尽量选用药物释放支架，对左主干分叉病变一定选用药物释放支架。对分叉病变是采用单纯球囊对吻扩张还是采用双支架对吻扩张，根据分支管径、支配心肌范围、分支开口狭窄程度、对吻扩张效果等因素综合分析后确定。

（12）以至少2个体位造影评价左主干支架置入效果（残余狭窄和远端血流），除外主动脉壁、左主干及其主要分支开口的夹层。

2.老年人无保护左主干支架置入注意事项

（1）对合并心功能不全、中重度左主干狭窄合并多支病变、动脉血压正常值低限者提前放置主动脉球囊反搏（保护心功能、防止再灌注损伤）。

（2）根据主动脉根部和左主干开口解剖、病变部位及其特点选择指引导管：①开口病变选择短头指引导管；②中重度狭窄病变选择侧孔导管；③分叉病变选择7F指引导管（以利于对吻扩张）；④慎用XB或Amplatz指引导管；⑤6F指引导管内前送支架球囊时偶尔会出现假性血压下降（大直径球囊或已扩张球囊部分阻塞指引导管管腔）。

（3）根据病变特征和病变远端血管条件选择指引导丝：①普通左主干病变选择BMW柔软导丝；②中重度左主干狭窄和远端血管纡曲、不规则、细小、存在复杂病变者，选用超滑导丝；③对左主干分叉病变采用双导丝技术时，被支架压迫的导丝尽量选用BMW软导丝；④复杂病变（溃疡、血栓、不规则、自发夹层等）尽量避免选用超滑导丝；⑤对高度狭窄病变或高阻力病变，一般不选用加硬或加硬超滑导丝，而是首选小球囊支撑软导丝技术。

（4）根据左主干病变特征（钙化、纤维化、弹性回缩特征）、对支架通过性和扩张效果的预测（夹层、“狗骨”效应、残余狭窄），判断是否进行预扩张以及选择适当的球囊直径。老年人左主干病变不主张进行完全性预扩张，但对预计不能施行直接支架术的病变，应进行充分预扩张。

（5）对中重度狭窄病变或高危患者，在操作导丝通过病变前，应将预扩张球囊送至指引导管头端备用（注意不能使球囊堵塞指引导管侧孔），一旦通过病变的导丝阻塞前向血流，立即前送球囊扩张病变。

（6）按1∶1.1的血管/支架直径比选择药物释放支架、普通管状支架或混合支架。①对左主干开口病变，支架近端应伸出左主干开口平面进入主动脉腔内2mm（保证支架扩张回缩后仍然能够覆盖病变近端），进入主动脉腔内的支架段不应过长，以免在需要再次介入治疗时，指引导管头端损坏支架；②对左主干中段病变，支架扩张缩短后的长度应能覆盖全部病变段；③对左主干远端分叉病变，支架远端应放至主要分支近端，同时保护次要分支开口；当2个分支同等大小时，支架远端应优先放入开口部弯曲比较大的分支近端，以利采用对吻扩张技术处理另一分支开口或必要时放置T形支架；有条件者尽量选用药物释放支架，尽量避免放置Y形支架。

（7）左主干支架到位后，应至少在2个透视体位验证其近远端定位准确、满意，必要时通过造影评价和调整支架位置。

（8）在扩张左主干支架时，应在15s内扩张至1215.9kPa（12atm）以上。尽量一次扩张成功，同时持续透视观察和评价球囊充盈状况。长时间扩张易造成心脏严重缺血，扩张压力过低易造成支架膨胀不全或弹性回缩，反复扩张则易造成支架两端血管损伤，促进再狭窄发生。

（9）对左主干开口病变，在放置好支架后，为了防止指引导管损坏左主干开口，应事先调整好指引导管的同轴位置，然后再撤出支架球囊。

（10）选择左主干透视缩短率最小、开口和分叉部位显影最清楚的2个体位造影，观察和评价左主干支架的效果，除外可能的夹层并发症。

（11）如果需要通过左主干支架干预治疗分支病变，应尤其注意防止损坏左主干支架的完整性和贴靠性。

（二）老年人无保护类左主干病变支架置入

老年人类左主干病变是指病变危险性程度、操作难度和并发症后果等同或接近左主干病变的情形，临床上又称为左主干等同病变。与左主干病变的表现形式不同，类左主干病变常常是指一系列复杂或严重病变的组合，常见的形式有如下几种：①全部左主干分支和右冠近端均存在严重狭窄；②前降支和回旋支近端严重狭窄，右冠细小；③前降支和右冠近端严重狭窄，回旋支细小；④严重狭窄的病变血管支配存活心肌，其他主要血管支配区域心肌坏死或纤维化；⑤1～2个主要分支高度或严重狭窄合并左心功能不全。

对老年人无保护类左主干病变的支架植入原则与处理左主干病变相同，但由于类左主干病变的自身特点，在具体处理方法上必须区别对待。老年人无保护类左主干病变的主要特点有：①病变多而复杂；②病变之间相互依赖和影响；③对病变的处理顺序影响手术风险和对并发症预防措施的准备；④术前的计划和决策直接影响手术的效果和操作风险；⑤达到完全性血运重建的危险/利益比和经济/利益比要求较高；⑥严重再灌注损伤、肾功能损害、术后再狭窄率和医学经济学因素等严重影响手术决策；⑦手术旁路移植和不完全性血运重建等因素必须慎重周密分析和决策。

现将老年人无保护类左主干病变的支架植入策略简述如下：

1.根据冠心病介入治疗指南检查适应证和禁忌证。

2.核查患者生命体征和心功能状况，心功能损害程度对老年人无保护类左主干病变的介入治疗风险具有重要影响。

3.综合分析患者临床和造影资料，制定明确细致的个体化手术方案。需要考虑的重要因素包括：①明确核心病变和高风险病变；②确认病变血管；③确定达到完全性和不完全性血运重建手术终点必须干预的必要病变数目及其顺序；④确定保证整个介入操作过程最大限度安全性的病变血管干预顺序；⑤确定保证整个介入操作过程取得最大效率的病变干预顺序；⑥确定是否采用测试再灌注损伤程度的试验性病变开通法或病变逐级开通法；⑦分析和评价有关重要因素对手术过程、终点、并发症和近远期效果的影响，这些因素包括患者体质对手术操作和潜在严重并发症的承受能力、患者经济能力、医院导管室条件、手术班子技术能力和经验、器械保障条件、并发症应急措施准备、医学法学支持等；⑧预期手术过程、风险、并发症、效益和效果，尤其是根据患者临床资料、造影资料结合手术经验，分析判断老年人高危类左主干病变围介入治疗期发生严重再灌注损伤低心排综合征的风险，同时根据风险程度提前准备预防和处理措施（见下述）；⑨确定是否提前采取有关并发症预防措施例如提前放置主动脉球囊反搏、临时右心室起搏、提升动脉血压、补充血容量、补充血糖、静脉应用毛花苷C、吗啡、护心通等药物改善心功能、吸氧、镇静等等。

4.检查手术设备、器械和并发症处理准备工作。除了常规器械的准备和核查之外，尤其应注意是否准备了术中可能用到的一些特殊器械：①6F或7F股动脉长鞘（23cm以上）；②6F或7FXB指引导管；③6F或7F Amplatz JL1.0或JR1.0；④中硬、超滑指引导丝；⑤外径1.5、2.0、2.5mm球囊导管；⑥雷帕霉素或紫杉醇药物释放支架；⑦Per－Close股动脉穿刺点缝合器。

5.除了理想或成功的完全性血运重建一级介入终点外，在实际介入操作中，应根据对介入资料和临床病情综合、详细的分析判断结果，理性接受下列次级介入终点：不完全性血运重建、内外科联合治疗、分期介入治疗、试验性介入治疗、保护性介入治疗、姑息性介入治疗、治疗计划和方案根据实际情况变更、成功预防或补救的并发症等。

6.系统、具体、周到地安排好围介入期患者的病情监护、动脉穿刺点处理、整体护理和药物治疗。

7.将术后长期药物治疗和康复计划作为介入手术的延伸措施整体对待，持续认真做好老年介入患者的“后介入期”随访和处理。

（三）老年人前降支系统支架置入

老年人前降支系统病变按发生部位可以分为主支病变和分支病变，两者又都可分为开口病变、近、中、远段病变和分叉病变。前降支分叉病变主要是指前降支－对角支分叉病变，临床上需要介入干预的前降支－间隔支分叉病变较少。前降支分叉病变的类型按文献标准确定。

1.前降支开口病变　前降支开口病变的主要介入操作特点有：

（1）纤维弹性组织丰富，单纯球囊扩张效果不好，应尽量选用支撑力较强的管状支架。

（2）普通支架的远期在狭窄率明显高于前降支其他部位，有条件者尽量放置药物释放支架。

（3）术中对支架近端定位的准确性要求高，因为一方面心脏的跳动常造成定位不准，另一方面对支架扩张后长度缩短的考虑，难以精确预留支架近端伸入左主干远端的长度，这一长度过短可造成前降支开口病变覆盖不全，过长影响当前和今后对回旋支病变的介入治疗，并使发生支架内血栓的风险增加。

（4）偏心性斑块在扩张时发生“铲雪效应”造成回旋支开口狭窄或闭塞。

（5）如果支架需要覆盖回旋支开口，对已经存在50%以上开口狭窄的回旋支需要加以保护，对支架扩张后回旋支开口残余狭窄在50%以上者需要采用对吻扩张技术处理。

（6）对开口高度狭窄的粗大前降支，如果其远端血流很差、侧支血流不好、没有逆灌注（TIMI－Ⅰ级以下，常称为“寂静的病变血管”），加上患者心功能受损，应警惕术中和（或）术后早期发生缺血后再灌注损伤低心排综合征，积极进行预防性处理。

（7）极严重的前降支开口或近端狭窄常伴有明显的狭窄后扩张，在选择和扩张支架时，应充分考虑支架在扩张段血管的贴壁问题。

2.前降支近、中、远段病变　前降支近、中、远段病变的主要介入操作特点有：

（1）在开始操作前仔细分析造影结果，评价病变近、远段血管的弯曲程度。对血管纡曲明显者，应选择具有较强支撑力的指引导管以及滑而柔软的指引导丝。

（2）选择病变段血管无透视缩短的体位造影，通过定量分析或目测完整确定病变参数，包括参考血管段内径、病变长度、狭窄程度、成角角度、偏心程度、与分支的关系、侧支血管或循环状况、远端血流级别、远端血流速度或祯速、逆灌注程度、病变近远端参考血管内径匹配程度等。

（3）系统分析病变的造影特征，包括不规则程度、钙化程度、溃疡、血栓、痉挛、狭窄后瘤样扩张程度、自发夹层、近远端血管痉挛等。

（4）对完全闭塞病变，除了根据临床资料判断血管闭塞时间外，还应仔细分析血管闭塞处的造影特征，包括断端形状、断端分支、侧支血管、远端正向和逆向显影、闭塞段钙化程度等。

（5）通过心肌内微小血管显影和心壁运动评价病变支配范围心肌功能、收缩特征和整体心功能状况。

（6）确定介入策略。直接支架术、有限预扩张支架术、充分预扩张支架术、PTCA加补救性支架术等。

（7）对2个主要分支之间的病变，详细比较采用点状支架避开分支开口和采用长支架覆盖分支开口的优缺点。

（8）对长病变需要采用多个支架拼接处理时，应充分考虑如下问题：先放置远端细径支架，再放置近端粗径支架；两个支架之间完全扩张后重叠2～3mm；支架重叠处避开血管分支开口；高压整形扩张支架连接部位。

（9）对病变段发出的直径在2.5mm以上的血管分支，应采用导丝保护、预扩张保护、支架网眼扩张补救等措施。

（10）尽量采用有可能降低远期再狭窄率的操作手法，例如：简化和减少病变血管内的操作动作和次数、采用小外径球囊做有限预扩张或支架通道预扩张，在透视监视下以能完全扩张支架的最佳压力做单次扩张，尽量避免整形扩张操作，尽量选用扩张缩短后能完全覆盖病变的最佳支架长度，参考血管内径/支架外径之比不大于1∶1.1、尽量避免支架过扩张、尽量避免扩张血管痉挛形成的假性病变、不对血栓病变做修饰扩张。

（11）对慢性完全闭塞的前降支，可采用对侧造影技术（即右冠造影）进行逆灌注显影，评价病变长度、远端血管走行、指引导丝走行的正确性等。

3.前降支分叉病变　前降支分叉病变的部位最常发生在前降支－对角支分叉处和前降支－间隔支分叉处，后者由于间隔支血管绝大多数直径较小且仅支配间隔部位心肌，故在实际操作中一般较少考虑，只是对直径较大的间隔支加以保护或扩张。以下简述前降支－间隔支分叉病变的介入操作特点：

（1）根据分叉病变的类型确定处理原则：当分叉后主支内径明显大于分支内径时，优先处理主支；当分叉后主支与分支内径相同或接近时，处理好2个分支同等重要；对内径＞2.5mm的分支都应加以保护。

（2）在主支预扩张和放置支架时，对开口狭窄程度不到50%的分支一般不必预先放置导丝保护，一般不影响随后送入导丝处理分支开口。

（3）在主支支架扩张后，对开口狭窄50%以上的分支应采用对吻扩张技术处理分支开口和对主支支架整形。

（4）无论分叉后主支或分支开口狭窄程度如何，一旦怀疑扩张分叉处支架引起的斑块铲雪效应将累及分支开口造成闭塞时，应预置导丝加以保护。

（5）无论对分叉处扩张几次，最后一次扩张一定是对主支支架整形。

（6）对需要进行对吻扩张的分叉病变尽量选用支撑力强的7F指引导管。

（7）预备受支架压迫的导丝尽量选用BMW软导丝，避免使用涂层导丝。

（8）压迫导丝的主支支架首次扩张压力一般不应超过810.6kPa（8atm，支架不能有效扩张者例外），撤出导丝后应对主支支架进行高压整形扩张。

（9）回撤受支架压迫的导丝时，应防止指引导管头端前向运动损伤左主干、前降支或回旋支开口。

（10）对吻扩张时应注意：主支球囊近端应近于分支球囊；首先低压充盈主支球囊，随后高压充盈分支球囊，最后高压充盈主支；先排空分支球囊，然后排空主支球囊；先回撤分支球囊，再回撤主支球囊。

（11）为了降低再狭窄率，有条件的患者应尽量放置药物释放支架，须放置普通支架时，尽量避免采用T形支架技术。

（12）当指引导管内充满多根导丝和球囊导管时，有时会影响动脉血压的传导，造成经指引导管腔动脉血压监测值的假性下降，应与真性血压下降相鉴别。

（13）当使用双导丝或三导丝技术时，容易造成导丝走行中的相互交叉现象，因此，当前送球囊或支架遇到困难时，应考虑存在导丝交叉的可能性并加以处理。

（14）对三分叉病变介入治疗的操作原则和特点与处理双分叉病变基本相同。

（四）老年人回旋支系统支架置入

老年人回旋支系统病变按发生部位可以分为主支病变和分支病变，两者又都可分为开口病变及近、中、远段病变和分叉病变。回旋支分叉病变主要是指回旋支－钝缘支分叉病变，临床上需要介入干预的前降支－圆锥支分叉病变较少。回旋支分叉病变的类型按文献标准确定。

老年人回旋支病变的介入治疗原则和特点与前降支系统基本相同，但由于回旋支系统走行和分布上的特点，在实际介入操作中也存在下列一些需要特别注意之处：①很多回旋支从左主干末端呈接近直角分出，严重影响长支架（尤其是长管状支架）的通过，因此，应提前选择支撑力较强的XB或Amplatz系列指引导管；②很多回旋支分叉后的主支与钝缘支内径基本接近，因此，对分叉病变应提前选用7F指引导管，为施行对吻扩张技术作准备；③有些回旋支病变能达到支架样扩张效果，可以避免放置支架；④对回旋支长病变，由于其开口难以通过长管状支架，可采用短支架拼接技术加以克服；⑤在对回旋支病变采用指引导管“深插技术”增加支撑力时，指引导管头端容易损伤前降支开口，应加以避免；⑥对回旋支开口和分叉病变应尽量选用药物释放支架。

（五）老年人右冠系统支架置入

老年人右冠系统的病变按发生部位可分为：开口病变，近、中、远段病变，分叉病变和分支病变。右冠分叉病变主要指右冠－后降支－后侧支分叉病变，临床上需要处理的右冠－锐缘支分叉病变较少。右冠分支病变主要指后降支和后侧支病变，临床上需要处理的锐缘支病变也较少。

老年人右冠病变的介入治疗原则和特点与其他冠脉系统基本相同，但由于右冠血管走行和分布上的特点，在实际介入操作中对下列几点应特别注意：①对右冠开口病变的处理原则和程序等同于左主干开口病变；②右冠近端慢性完全闭塞病变多见，应提前选用Amplatz系列指引导管增加支撑力；③右冠近端的高度血管弯曲常限制长管状支架通过，应提前考虑指引导管的支撑力和支架对弯曲血管的变形通过能力；④右冠远端分叉病变的处理原则和措施与其他冠脉系统的主要分叉病变相同；⑤对于严重纡曲走行的右冠，当计划干预其远端分叉病变时，应充分考虑各种器械单独和联合通过纡曲血管段到达并通过病变的能力；⑥对于严重纡曲走行的右冠，当计划干预纡曲血管段以远的病变时，应充分考虑导丝、球囊或支架单独或联合伸直纡曲血管段的操作对纡曲段血管的损伤；⑦对慢性完全闭塞的右冠，可采用对侧造影技术（即左冠造影）进行逆灌注显影，评价病变长度和病变远端血管情况，判断指引导丝走行的正确性等；⑧对右冠开口和远端分叉病变尽量选用药物释放支架。

（六）老年人冠脉病变直接支架置入

直接支架置入术是指对经选择的冠脉病变不经过预扩张直接放置支架，其主要目的是在保证与预扩张支架术相同的支架扩张效果的前提下，减少因反复球囊预扩张对病变和正常血管段造成的损伤，从而降低因损伤后血管壁增生造成的再狭窄，同时减少因反复扩张造成的斑块物质或血栓脱落造成远端血管栓塞。直接支架术的前提条件或假设包括：①预期所选择的支架能顺利通过病变；②预期所选择的支架能准确定位其近远端；③预期病变段血管的纤维化或钙化能被支架球囊有效扩张，不遗留弹性回缩或出现“狗骨”效应；④预期反复预扩张操作有可能造成斑块物质或血栓脱落栓塞远端血管，引起慢血流、无血流或广泛性血管痉挛；⑤预期采用与参考血管等直径的球囊预扩张病变不能获得支架样扩张效果。

根据上述条件或假设，老年人适合直接支架置入的冠脉病变明显少于普通成年人。与此相对应，老年人冠脉病变存在很多不利于直接支架置入的特点：①病变血管纡曲，斑块严重钙化和不规则，不利于支架通过；②病变慢性严重狭窄，前向血流差，不利于准确定位支架；③病变段血管纤维化或钙化严重，容易造成支架扩张不全，遗留残余狭窄；④保护性导丝难以通过未经预扩张的病变血管段进入存在狭窄病变的分支开口进行分支保护；⑤主支支架扩张后，病变分支开口狭窄加重，导丝和球囊难以通过支架网眼处理未经预扩张的病变分支开口。

虽然存在上述不利因素，积极、稳妥、有效的直接支架术对老年人冠脉介入手术质量仍然具有如下重要影响：①有利于减少血管壁的医源性损伤，降低再狭窄率；②有利于减轻病变远端血管栓塞，减少慢血流或无血流现象；③有利于减少造影剂用量，降低对重要器官功能的损害程度；④有利于简化操作过程，缩短手术时间，减少辐射损伤；⑤有利于节省经费，提高介入治疗经济效率。

老年人直接冠脉支架置入术操作原则和策略：①仔细阅读造影结果，确认直接支架术适应证，狭窄程度为70%～90%，病变长度和参考血管直径测定准确，中等程度钙化和成角，病变近端血管中度以下弯曲，远端血流TIMI－3级，病变处无重要分支；②选用支撑力较强的指引导管；③选用普通柔软导丝或超滑柔软导丝；④按支架外径/参考血管内径1∶1.1选用支架，长度大于病变长度5～10mm；⑤在透视下前送支架到达病变近端，体会支架前进中遇到的任何阻力，一旦因阻力过大引起前送困难，应优先回撤支架，而不是盲目增加推送力；⑥在透视下前送支架通过病变，体会支架通过病变时遇到的任何阻力，一旦因阻力过大引起通过困难，应优先回撤支架，而不是盲目增加推送力尝试通过病变；⑦在前送支架过程中，无论是因为血管纡曲、成角还是因为病变不规则造成支架到达或通过病变困难，应优先回撤支架并改用预扩张支架术；⑧仔细评价支架扩张效果，除外支架回缩、扩张不充分、夹层、明显残余狭窄等情况；⑨一旦发生支架嵌顿不能撤出冠脉，应仔细评价嵌顿部位的分支情况和支架/血管匹配程度，在不影响重要分支开口和支架/血管匹配基本满意的情况下，应果断对支架就地安全释放；⑩如果出现支架脱载并嵌顿在重要血管部位不能撤出体外，预计有可能引起不良后果时，应采用相关介入方法补救或选择外科手术取出支架，同时进行冠脉旁路移植。

（七）老年人急性心梗病变支架置入

与普通成人急性心肌梗死病例比较，老年急性心肌梗死病例有其特点：①冠脉闭塞处大多存在较严重的固定性狭窄；②绝大多数病例合并多支病变；③常见多种冠心病危险因素并存；④常合并老年早期多器官功能不全（代偿期）；⑤心肌梗死病变复杂程度高；⑥常见血液系统呈高凝状态；⑦患者体质和耐受力较差；⑧常见因低血压和心源性休克需要采用IABP辅助心功能和血压的情况。

老年人急性心梗病变支架置入策略和方法：①根据文献指南核查介入指征；②根据患者纠正血容量和儿茶酚胺亢进后的血压和心功能状况确定是否预防性放置IABP；③下、后壁心肌梗死和心室率缓慢者常规放置右心室临时起搏；④首选右侧股动脉穿刺径路，其次选择左股动脉或右桡动脉径路；⑤根据急诊使用溶栓药物和抗血小板药物情况调整抗凝和抗血小板药物用量；⑥选择能良好显示全部冠脉系统和病变的最少体位完成造影；⑦迅速、综合制定急诊介入计划：只干预“罪犯”病变、干预“罪犯”病变和主要非“罪犯”病变、干预“罪犯”病变和其他高危病变、干预“罪犯”病变并达到完全性血运重建；⑧对心源性休克患者，在预期不明显加重再灌注损伤的情况下，尽量达到完全性血运重建，但开通每个重要病变后，都应有一段安全观察期，以便仔细评价再灌注损伤程度，决定是否进行下一步操作计划；⑨确定处理“罪犯”病变原则：选用软导丝通过病变，尽量采用小球囊作单次有限预扩张，对明显存在血栓的病变尽量选用长支架、尽量一次高压扩张就释放好支架、支架扩张后造影只要不存在病变的血管远端保持TIMI－2级以上血流，就不应对支架、病变前后血管或慢血流起始部进行整形或修饰性扩张；⑩加强术后抗血小板治疗和监护处理。

（八）老年人冠脉肌桥病变支架置入

与普通成人冠脉肌桥相比，老年人的单纯性冠脉肌桥很少引起临床注意。但是，在下列情况下，应慎重评价老年人冠脉肌桥的病理意义（病理性冠脉肌桥）：①舒张期狭窄程度＞50%、收缩期狭窄程度＞70%的主要血管肌桥；②严重限制远端血流的主要血管肌桥；③合并狭窄性病变的主要血管肌桥；④与多支血管病变并存的主要血管肌桥；⑤造成临床猝死、晕厥、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭的主要血管肌桥；⑥造影观察逐渐狭窄逐渐加重或对血流限制逐渐明显的主要血管肌桥。

老年人冠脉肌桥病变支架置入原则和方法与普通成人冠脉肌桥的处理基本相同，主要注意点如下：①准确掌握直接支架术指征，对高度狭窄、明显不规则的长肌桥病变谨慎使用直接支架术；②支架参数选择。参考血管内径与支架外径之比1∶1.1，支架长度大于肌桥长度8～10mm，扩张压力1215.9kPa（12atm）以上；③当肌桥与其他冠脉病变并存时，介入治疗顺序和原则与普通多支病变相同；④虽然没有随机临床试验结果表明在病理性肌桥的处理上药物释放支架优于普通支架，但建议有条件者尽量放置药物释放支架，以便降低远期再狭窄。

（九）老年人冠脉旁路移植病变支架置入

随着冠心病发病率的上升和旁路移植手术治疗的推广应用，临床上需要处理的老年人冠脉桥病变越来越多。目前老年人冠脉旁路移植材料主要有三种，即自身左内乳动脉、自身桡动脉和自身大隐静脉。虽然老年人所有冠脉桥的所有部位都有可能因病变而狭窄或闭塞，但是不同的旁路移植材料病变的好发部位和特点也有所不同。旁路移植材料与原位冠脉的吻合口（桥远端吻合口）是最容易发生狭窄的部位，其次是静脉桥，再次是桥与主动脉的吻合口（桥近端吻合口），最后是桡动脉桥和内乳动脉桥。

对老年人不同桥材料和不同部位发生的病变的介入处理原则和要求基本相同，但是具体操作步骤和方法则各有其特点。

1.桥远端吻合口病变的介入治疗　操作步骤和方法与处理原位冠脉病变基本相同，但是应注意如下几点：①对静脉桥支架的参数选择应考虑吻合口原位冠脉的参考直径，以免支架选择过大造成夹层；②由于冠脉桥近端起源部位不同，在选择指引导管时应综合考虑到达冠脉桥近端开口和操作支撑力；③由于导丝、球囊和支架导管在桥内走行距离较长，一方面要求指引导管具有足够支撑力，另一方面要求对狭窄部位进行充分预扩张，此外，操作上述器械的阻力感也与处理原位冠脉病变有所不同。

2.静脉桥开口和近、中、远段病变的介入治疗　内乳动脉近端开口较少出现狭窄性病变，但是静脉桥近端吻合口和其体部的狭窄病变则比较多见。对这类病变的介入处理方法主要有两种，即放置球囊扩张支架和放置自膨胀支架。前者的操作方法与处理原位冠脉病变基本相同，后者则与处理外周动脉病变放置自膨胀支架的方法基本一样。但是，上述两种方法都最好有冠脉远端保护装置配合，以免静脉桥内斑块和血栓物质在操作过程中脱落，栓塞原位冠脉远端，引起慢血流或无血流现象。

3.内乳动脉和桡动脉桥体部病变的介入治疗　与处理原位冠脉病变的操作基本相同。

（十）老年冠心病介入治疗技术

老年冠心病患者的支架置入技术与普通成人基本相同，但在置入过程中应注意如下技术细节：

1.老年冠心病者冠脉脆性高，过大的动脉/支架比和过高的扩张压力，容易引起血管夹层并发症。因此建议对高龄患者采用1∶ 1.1以下动脉/支架比和14个大气压以下的常规压力。

2.老年人冠脉内的钙化性物质多于普通成人，在采用直接支架时，应充分考虑到指引导管的支撑力、支架的通过性和支架定位的准确性。

3.老年人冠脉病变处经常合并扩张性病变，因此，应综合考虑支架与血管壁的贴靠程度。

4.对老年多支复杂病变者，从手术的开始就应注意节省造影剂用量。

5.老年患者心功能代偿能力差，容易出现不同程度的再灌注损伤。因此，对存在多支冠脉高度狭窄的高龄患者，尤其是已经合并心功能不全者，应充分考虑冠脉再通造成的缺血和再灌注损伤对心功能的损害，提前做好应对准备。

6.对老年多支复杂和严重病变的患者，尤其是合并糖尿病者，采用PCI达到完全性血运重建的难度增加，对有适应证者应尽量选择CABG。

（十一）保证高龄高危复杂冠心病介入手术效果的9项策略

保证高龄、高危和复杂冠心病介入手术效果的重要措施包括：①提前选择强支撑指引导管减少误操作和无效操作；②最大限度采用直接支架术和有限预扩张支架术；③严格控制整形扩张和过度扩张；④精确选择支架参数保证自然匹配血管和完全覆盖病变；⑤保护所有直径2.0mm以上的功能血管；⑥减少器械进出靶血管和通过靶病变的次数；⑦预防靶病变近端急性血管事件；⑧高龄高危急性冠脉综合征在积极药物治疗的同时早期介入治疗；⑨老年左主干分叉病变采用药物支架T形对吻扩张治疗。

冠心病介入操作技术是影响远期效果的重要因素。理论上，操作过程对靶血管和靶病变的损伤程度越小、支架与靶血管的匹配性和与血管壁的贴靠越好，远期效果越好。在此原则下，优化操作技术有利于改善远期效果。本项目通过如下9个方面的操作质量控制来实现上述目的。

1.提前选择强支撑指引导管减少误操作和无效操作　指引导管的稳定性和支撑力是保证介入操作成功和质量的重要因素之一。高龄高危复杂冠心病对指引导管的支撑力和稳定性的要求远远高于普通老年和成年患者，其原因是：①高龄冠心病患者的主动脉和冠状动脉开口变化程度大，不利于常规指引导管顺利到位并有效发挥作用；②高危冠心病患者要求指引导管始终稳定于靶血管开口并提供复杂操作、紧急操作和高难度操作所需要的支撑力，操作开始后更换指引导管将明显增加操作风险；③复杂冠心病患者的介入操作通常都是由复杂的器械组合和复杂的操作步骤组成，实现这些操作的首要条件就是指引导管的支撑力和稳定性；④良好的指引导管支撑是冠心病介入手术成功率和并发症的主要影响因素之一；⑤指引导管对操作效率的影响接近于重复操作；⑥主要冠脉开口和靶血管开口并发症主要与指引导管的选择和使用有关。

2.最大限度采用直接支架术和有限预扩张支架术　基础和临床研究结果表明，介入操作对冠脉病变的损伤程度越重，病变的炎症和增生反应也越重，血管的远期再狭窄率也相应越早和越重。因此，试图达到支架样扩张效果的预扩张操作虽然能使一小部分A类病变避免放置支架，但对绝大多数病变和病变血管的损伤程度都很重，导致补救性（bail out）支架术的远期再狭窄率明显增高。本项目在研究中发现，对冠脉病变采用单纯球囊充分扩张操作和支架保护充分扩张操作的近远期效果明显不同。前者对病变和病变相关血管损伤大，围手术期并发症多，远期再狭窄率高、发生时间早、程度重。因此，在金属裸支架时代，最大限度地采用直接支架术和有限预扩张支架术，能有效减少介入操作对病变和病变血管的无效损伤，对于保证近远期治疗效果具有十分重要的意义。药物洗脱支架虽然能明显消除损伤性扩张的负性影响，但仍然不能忽视直接支架术和有限预扩张支架术的重要作用。

3.严格控制整形扩张和过度扩张　整形扩张和过度扩张的目的主要是改善介入操作即刻造影效果、增加支架贴壁性、有效对抗富弹力纤维血管的弹性回缩和弥补支架直径选择过小的缺陷，对提高手术质量有一定好处。但是，修饰性整形扩张和随意性或主动性过度扩张明显增加对病变和靶血管的无效损伤，不利于保证远期效果。因此，本项目的操作原则是对支架尽量一次扩张成功，严格控制整形扩张和主动过度扩张。

4.精确选择支架参数保证血管自然匹配和病变完全覆盖　本项目称之为支架选择的“自然匹配原则”和“完全覆盖原则”。对自然匹配血管的要求是支架正常扩张完全后其内径能与靶病变近端血管参考内径之比为1∶1.1。对与20mm以上的长病变，如果病变近远端血管参考直径相差25%以上，则选择不同直径的支架叠放。对完全覆盖病变的要求是支架完全扩张后，扣除回缩长度和血管曲度的影响后，支架两端能完全覆盖病变肩部。本项目在支架选择上严格遵循自然匹配原则和完全覆盖原则的目的是提高贴靠率、减少扩张损伤和防止遗漏病变，以期达到改善远期效果的目的。

5.保护所有直径2.0mm以上的功能血管　介入治疗的目的之一是保护和提高心功能，改善生活质量和延长寿命。在对高龄高危复杂冠心病患者进行介入治疗时，保护临界心功能和防止心功能失代偿对于保证手术安全具有重要意义。因此，在设计介入操作计划和方案时，应充分考虑对直径2.0mm以上、具有三级血流功能的分支血管加以保护，因为对于心功能已经处于失代偿边缘的高危患者而言，任何正常血流小分支血管的丧失或者多个更小血管分支短时间内丧失造成的效应组合都有可能诱发急性心功能不全和低心排血量综合征。

6.减少器械进出靶血管和通过靶病变的次数　介入操作对冠脉病变及其血管造成的损伤除了不能避免的球囊和支架扩张损伤外，还有操作器械造成的机械性损伤。本项目要求在设计和实施介入治疗方案时，应充分保证以最低的器械使用量和最少的器械通过率减少对靶血管、靶病变和非靶病变的机械性损伤。

7.预防靶病变近端急性血管事件　临床上通常将接受介入干预治疗的冠状动脉病变称为靶病变，可以发生于冠状动脉走行的任何节段。当靶病变位于血管中、远段时，各种介入器械如导引钢丝、预扩张球囊、预装支架和卸载后的支架球囊等必须反复通过近端血管段进入和撤离靶病变。尤其是在指引导管支撑力或后坐力不良的情况下，还必须将指引导管头端深插入冠状动脉开口内以增加稳定性和提高支撑力。此时，如果被干预血管的靶病变近端存在活动性斑块或不稳定性临界病变，就有可能因为这些操作步骤诱发急性血管事件，我们称之为靶病变近端急性血管事件。

本项目对靶病变近端急性血管事件的预防措施主要包括：①仔细阅读和分析冠状动脉造影的结果，在确定介入靶病变的同时，仔细分析靶血管的特点，明确或除外位于靶病变近端的不稳定性可疑斑块。②如果存在近端不稳定斑块，在对靶病变进行介入治疗时，全程注意可能损伤近端斑块的操作步骤，最大限度地避免和减少对近端斑块的损伤。③在结束针对靶血管的介入操作前，仔细评价近端靶病变是否存在损伤及其程度。对损伤严重的近端斑块提前介入处理。④加强围手术期监测，当出现急性冠脉综合征表现时，及时考虑到是否存在靶病变近端急性血管事件的可能。本项目对靶病变近端急性血管事件的处理措施主要包括：①积极药物治疗，迅速稳定患者的病理生理状态；②按照急性冠脉综合征治疗指南进行溶栓、急诊冠脉造影或PCI。

8.老年重症急性冠脉综合征在积极药物治疗的基础上早期介入治疗。

9.老年左主干分叉病变采用药物洗脱支架做T形对吻扩张治疗　本项目138例老年左主干病例对比研究结果表明，采用普通支架处理老年人左主干Ⅰ型分叉病变再狭窄率高，药物洗脱支架远期效果好。具体操作原则如下：①对于细小的回旋支或前降支，只在左主干远端和大分支间放置支架，然后对小分支开口受累50%以上者进行对吻扩张。②对于一侧分支开口不存在病变者，不做分支保护，直接在左主干远端和病变分支间放置支架；如果放置支架后对侧分支开口受累50%以上，则进行对吻扩张。③对于左主干远端的Ⅰ型分叉病变，全部采用T形支架术治疗，且第1个支架放置在左主干和大分支之间；如果2个分支参考直径相当，则先放置在成角较大的分支；最后对吻扩张整形。④单支架术和T形支架术均采用雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架。采用上述原则进行介入操作的目的一方面是为了保证手术安全，另一方面是为了降低远期支架内再狭窄率。本组138例老年左主干病例中，82例药物支架组满意的近远期疗效表明这种治疗策略具有很好的安全性和效果。