对癌前期变化的认识

胃癌前期变化包括癌前病变和癌前状态，也就是通常所说的胃癌高危人群。胃癌的癌前状态指发生胃癌危险性明显增高的一些疾病如萎缩性胃炎和胃息肉等。胃癌的癌前病变指病理上的胃黏膜异型增生和肠上皮化生。胃癌的发生是多因素作用和多阶段的过程。肠型胃癌的演变规律为正常胃黏膜→浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。解放军总医院对1 417例老年人胃镜及黏膜病理检查的随访研究发现，有萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生这些癌前期变化者的胃癌早癌率明显高，尤其是有异型增生者的早癌率明显高于无异型增生者。胃癌组萎缩性胃炎的累积发现率与非胃癌组相似。胃底部萎缩性胃炎发生率在胃癌组较非胃癌组增高。说明对于癌前病变和癌前状态的跟踪随访，有利于胃癌的早期诊断。但是，弥漫型胃癌的组织发生和肠型胃癌有不同。癌旁多为胃固有黏膜，萎缩性胃炎病变轻，肠上皮化生发生率低。尽管肠上皮化生被认为是癌变的前期病变，但绝大多数患有胃炎和肠上皮化生的人未发生癌变。目前已经区分出两种不同类型的肠上皮化生，它们发生胃癌的危险性也明显不同。Ⅰ型或完全型肠上皮化生与小肠黏膜非常相似，胃腔表面和小凹上皮被具有明显刷状缘的成熟吸收细胞、分泌酸性涎液黏蛋白的杯状细胞以及Paneth细胞所取代。这是最常见的肠上皮化生类型，其发生癌变的可能性非常小。不完全肠上皮化生类似于大肠黏膜，由不规则的非吸收细胞夹杂着少量杯状细胞排列成弯曲的、有分支的细胞团。不完全肠上皮化生又可根据细胞分化丧失和分泌硫黏蛋白的杯状细胞浸润的程度进一步分为Ⅱ型和Ⅲ型。在Ⅱ型中杯状细胞主要分泌酸性涎液黏蛋白，而在Ⅲ型中杯状细胞主要分泌硫黏蛋白。发生胃癌的危险性主要与是否存在不完全肠上皮化生（特别是Ⅲ型）及其范围大小有关。胃癌细胞和肠上皮化生区域的细胞都显示p53基因的改变。Tahata及其同事已经阐述了甚至在异型增生前就已发生的一系列基因改变，包括基因不稳定性、端粒酶活性及p53、APC、K－ras基因的突变等。