乙型肝炎防治常识

（一）病毒性肝炎分型

1.甲型病毒性肝炎（HAV）　略。

2.乙型病毒性肝炎（HBV）　1963年澳大利亚科学家发现，命名为澳大利亚抗原。

3.丙型病毒性肝炎（HCV）　1989年由美国Choo利用分子克隆技术发现的。

4.丁型病毒性肝炎（HDV）　由Rizzeto等1977年发现的，它是一种缺陷病毒，即HDV复制需要HBV的辅佐，也就是必须有HBV感染，这是因为HDV双层外壳是由HBV的表面蛋白构成的。

5.戊型病毒性肝炎（HEV）　是经粪－口感染所引起的急性肝炎，其发病和临床经过与甲型肝炎相似。约占急性肝炎散发病例的10%，1986年8月至1988年4月间新疆呈暴发性流行，发病患者7.8万余人。

6.庚型病毒性肝炎（HGV）　1996年美国Linnen从慢性肝炎患者血清中分离出HGV的，属黄热病毒家族。

（二）乙型肝炎病毒

1963年美国学者Blumberg在澳大利亚土著人中研究血清蛋白多肽性时，偶然发现了一种“澳大利亚抗原”，后来被证明是乙型肝炎病毒的表面抗原。这一抗原至今仍被用作鉴定是否携带乙型肝炎（简称乙肝）病毒的主要指标，也是鉴别甲型、乙型肝炎的一项病原学诊断标准。

乙型肝炎病毒（HBV）的完整病毒可分为表面及核心两部分，其中核心部分包含：核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）、乙肝病毒DNA及DNA聚合酶。在血液中可表达的物质有乙肝五项：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HbeAb、HBcAb，HBV－DNA等，核心抗原只可见于肝细胞的核中。

（三）血清中乙肝病毒检测的意义

全世界约有35亿人被乙肝病毒（HBV）感染过，约有3.5亿人为乙肝病毒携带者，其中大部分在亚洲地区。我国人群为乙肝易感群体，现已有乙肝病毒携带者1.2亿～1.5亿人。无症状乙肝病毒携带者约25%可以发展成慢性肝炎。乙肝病毒携带率（按乙肝表面抗原阳性计算）为10%～15%，（其中包括“大三阳”、“小三阳”），而表面抗原阴性，HBeAb、HBcAb阳性者占49.89%（说明感染过乙肝病毒，并且病毒已进入肝细胞内产生抗体），几乎占人群的半数，男性高于女性。江苏启东地区是我国肝癌高发区，当地人群的乙肝病毒携带率为24.87%。现全国每年新发乙肝病例数约52万，每年死于与乙肝相关的肝病约28万。

血清HBV标志的临床意义：检测HBV血清标志物的目的是确定有无HBV感染、有无传染性、判定急或慢性乙型肝炎、HBV在体内有无复制。

病毒复制的血清学检测的直接依据：测定HBV－DNA。

病毒复制的血清学检测的间接依据：测定前S1（Pre S1，是Dane颗粒外壳蛋白编码区，也称S基因能直接合成HBsAg的6个已知多肽）或前S2（Pre S2）和HBeAg。这两项指标与HBV－DNA有密切关系。

HBsAg：在HBV感染后2～6个月出现，相当于临床潜伏期，是HBV感染最早出现的指标。急性自限性肝炎6个月内可消失；慢性肝炎或慢性携带者可持继存在。血清中HBsAg（－）而HBV－DNA（＋）可能有三种情况：①HBsAg滴度低或正在消失，现在通用的Elisa方法测不出来；②可能为不同亚型感染；③S基因变异，血中出现变异的HBsAg。

HBsAb：出现在HBsAg感染后期或HBsAg消失之后。一般情况下HBsAg与抗HBs不同时存在，人体在感染期虽持续产生抗HBs，但因有过多的HBsAg与之形成HBsAg－抗HBs复合体，因此抗HBs不易被检出，只有HBsAg消失后才能检出。这时表明已进入临床恢复期。HBsAb被称为保护性抗体，对同型HBsAg具有较强的免疫力。注射乙肝疫苗的目的就是获得保护性抗体。保护性抗体可持续7年后，其滴度逐年下降，但不同亚型的病毒仍可引起感染。

HBeAg：是HBcAg的降解产物，HBeAg是HBV复制的指标，代表传染性。在一部分人群中，乙肝病毒进入肝细胞后，进行病毒整合、复制，以e抗原（HBeAg）的形式在血清中表达，故e抗原阳性的患者应查病毒复制浓度，以HBV－DNA×108表示。根据其效价可以估价母婴间垂直感染可能性的大小、患者的传染强度、慢性活动性肝炎的预后、抗病毒治疗的选择等。e抗原阳性说明血液中有大量复制病毒存在，其传染性比e抗体阳性大108倍。

HbeAb：在HBV感染的急性期就出现，早于抗HBs。

HBcAg：是Dane颗粒的核心结构，存在于肝细胞核，因其颗粒大，不能从细胞内排出，通常血液中不易被检测。

HBcAb：此抗体代表着患者肝内曾有过或正在有大量的HBcAg，其中HBc－IgM代表近期有HBV复制，而抗－HBc－IgG则为既往有感染的标志。

抗HBc－IgM：出现于HBV感染的早期，高滴度者为急性感染期的指标，可持续6～18个月。慢性活动性肝炎可持续数年维持低滴度。

抗HBc～IgG：是在HBsAg和HBeAg出现后才在血清中发现，是HBV感染恢复期的标志，持续时间可达数年，表示过去有感染史。

（四）乙肝的流行病学

乙肝的传播有两种方式：

1.水平感染　血液传播是乙肝的主要传播途径，10－8 ml血液即可使本病感染（现有的检测水平还达不到极微量检测，故输血感染的机会仍然是存在的），病毒可经输入血液制品、拔牙、文身、扎耳环孔、针灸等感染患者。另外，不良的性行为（特别是男同性恋者），极易受乙肝病毒感染。感染后大约有80%以上的人并不发病，故大多数乙肝患者无确切的感染史，而乙肝有输血史者不足1/3。

2.垂直感染　母婴传播。我国的HBV携带者绝大部分（80%～90%）为围生期感染，此期感染的婴儿90%以上发展为慢性感染，6岁以前的儿童感染后慢性化的危险性为30%左右，而成人期获得性感染者中仅1%～12%（平均少于5%）呈慢性化。母婴传播最主要是与妊娠期e抗原阳性浓度有关，据研究：孕妇HBeAg的滴度≥1∶8，其婴儿受感染率为67%；≥1∶64时婴儿HB－sAg阳性率为90%；≥1∶128时婴儿HB－sAg阳性率为100%。孕妇HbeAg可与丙种球蛋白结合，可通过胎盘滋养层上丙种球蛋白受体进入胎儿血液。父母双方均为HBsAg阳性，其所生的婴儿100%有HBV感染而且其兄弟姐妹皆为阳性。研究认为：母婴感染在围生期感染最为严重，即绝大多数母婴传播是在分娩过程中经血液传播的，其根据是：①婴儿生后HBsAg阴性转为阳性的时间，大多发生于出生后2～4个月，相当于乙肝的潜伏期；②羊水、阴道分泌物中HbsAg常为阳性，可通过皮肤、黏膜、脐血感染；③婴儿出生后立即注射乙肝疫苗可取得较好的预防效果。出生后1周内阳性者，可考虑胎内感染，从母乳感染的可能性很小，无禁乳的必要。

（五）乙肝的发病机制

乙肝病毒本身对肝组织无明显损伤作用，因许多HBsAg携带者肝穿组织是正常的，只有当人体免疫系统对病毒抗原发生免疫反应时，才出现明显的肝组织损害。这部分患者以慢性活动性肝炎的形式表现，血生化肝功常显示ALT、AST、胆红素反复波动。慢性活动性肝炎患者2%在10～15年后转为肝硬化，1%转为肝癌（肝炎→肝硬化→肝癌）。

（六）乙肝的预防

1.乙肝预防性疫苗的重大贡献　表面抗原免疫人体→产生表面抗体→血清中表面抗体达到一定水平后再有乙肝病毒入侵，可中和病毒不引起感染。

（1）第一种粗制乙肝疫苗：血源疫苗——20世纪80年代生产的乙肝疫苗是从无症状表面抗原（sAg）携带者的血浆中分离纯化sAg，经过多次提纯，胃蛋白酶消化、醛灭活后，用于临床。我国在1985年后成功研制了乙肝疫苗，同年被批准进行投产，1990年以来我国乙肝疫苗产量逐年增加，1990年生产1 200万人份（30μg sAg×3），1996年乙达2 000万人份。我国1991年10月25日发布了乙肝疫苗免疫接种方案，这是造福子孙后代的宏伟工程，后于2002年又正式将乙肝免疫纳入儿童计划免疫（国家免费免疫）。通过流行病学调查，明确了我国乙肝疫苗接种的对象是新生儿，并已证明乙肝疫苗接种新生儿后可以诱发有效的免疫力，大大降低了乙肝的母婴间传播，根据在地区性用乙肝预防疫苗普遍接种新生儿后12年的调查显示，在1～10岁以下的儿童中HBsAg携带率已由10%左右降至1%以下，这是血源疫苗的重大贡献。医学调查证实：从乙肝病毒感染者变成乙肝病毒携带者的比例与年龄有关，新生儿期感染乙肝病毒，有80%～90%可变成乙肝病毒携带者。而学龄儿童、表示少年期感染，则分别有10%～20%和5%可变成乙肝病毒携带者，而且越早形成乙肝病毒携带者，越容易发展为肝硬化。

（2）基因工程乙肝疫苗：20世纪80年代初生物技术的发展，开展了基因克隆与表达技术。目前，已用于人体的基因工程疫苗只有乙肝疫苗，我国在生产基因工程疫苗方面已处于国际先进水平。1996年起开始乙肝基因工程疫苗，年产量已达到2 000万人份。由于乙肝80%～90%为母婴传播，中国乙肝预防主要是新生儿，乙肝疫苗的注射方法是：新生儿出生24h内第1针，出生后1个月、6个月注射第2、3针。

2.接种乙肝疫苗的几个问题

（1）凡是按规定接种过三针乙肝疫苗而未出现保护性抗体者，应补种疫苗。有5%～10%的人注射乙肝疫苗后不产生抗体。＞40岁、男性肥胖、慢性病患者对疫苗的应答反应差，应当用大剂量的疫苗如10μg/支、20μg/支、40μg/支为最好。

（2）如果没有接种过乙肝疫苗或乙肝表面抗体阴性者的黏膜或皮肤破损处接触了乙肝患者的血液，应立即注射1针200U以上的乙肝免疫球蛋白（被动保护），切勿超过10h，同时按0、1、6个月的免疫程序接种乙肝疫苗。1个月后查抗－HBs仍阴性应再加强1次。

（3）目前，高效价乙肝免疫球蛋白可有效阻断孕期母婴传播，部分专家主张在孕期7、8、9三个月各注射1支。亦有专家不主张孕妇注射，理由是易引起乙肝病毒变异，而变异株的泛滥将使当前的疫苗失去作用，并严重影响我国乙肝控制计划。

3.做好自我保护

（1）尽可能不输血，采用一次性注射器，餐具消毒，饮食分餐制等。

（2）为患者操作时应穿隔离衣，接触血液、体液时应戴手套，被污染的物品应立即以5.25%次氯酸钠消毒。餐具消毒，0.5%过氧乙酸浸泡30min后，再蒸气消毒。

（3）肥皂流水洗手1～2min；过氧乙酸洗手，0.1%过氧乙酸溶液浸泡1～2min；0.5%过氧乙酸溶液擦拭物品（听诊器、血压计等）、桌面等。

（4）自家餐具可用煮沸法（水开后煮20～30min）消毒。