老年糖尿病的治疗

原则上同成人糖尿病。但由于老年糖尿病有其特殊性，故治疗尤其应该注意个体化原则。

（一）老年糖尿病的突出特点

1.症状不典型 约一半以上的老年糖尿病患者在诊断糖尿病时无典型的多饮、多尿、多食和消瘦症状，多在查体或在检查其他疾病时发现，原因有两个：一是老年糖尿病多为2型糖尿病，起病隐匿，血糖渐渐升高，机体逐渐适应；二是老年人口渴中枢相对不敏感，对轻中度高血糖刺激反应不明显。

2.病情复杂，合并症多，发生严重合并症预后差 病程较长的老年糖尿病患者多合并程度不同的各种急慢性并发症。急性并发症如高血糖高渗性综合征（又称非酮症性高渗性昏迷）常常发生于已经诊断或未诊断的老年人，在应激、水摄入不足或丢失过多等因素的诱发下出现高渗脱水，严重时出现昏迷，病死率很高。慢性并发症如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等一旦发生，难以逆转，且进展较快，最终致残率和致死率高。

3.各脏器功能衰退，全身疾病多，合并用药多 老年糖尿病患者常常合并全身各个系统的疾病如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统等疾病，用药种类和数目繁多，药物间相互作用难以避免，且加重肝、肾负担，加之随增龄导致的肝肾功能减退，故对老年糖尿病患者治疗用药的选择要求权衡利弊，全盘考虑，慎重用药。原则上是该用的药一定要用好，可用可不用的药不用，并做好药物疗效和副作用的监测。

4.其他 生活习惯固定，改变较为困难；但老年人珍惜健康，闲暇时间多，愿意接受教育，一旦下定决心，往往能够坚持。

对老年糖尿病的治疗控制标准同成人糖尿病。但由于在实际操作中存在着种种困难，故对老年糖尿病患者血糖的控制水平也应因人而异。

（二）原则上需要考虑的几个问题

1.患者的全身状况 如若患者全身脏器功能良好，自我管理能力强，血糖控制应该尽可能达到良好水平。反之，如果患者存在严重的心、肝、肾、神经系统疾病，血糖控制应该放松，原则是既要避免严重高血糖带来的代谢紊乱，更要避免低血糖带来的即刻危害，这是因为轻中度高血糖在短期内不会对患者造成严重危害，但急性低血糖可能会诱发心脑血管意外，严重者可致死亡。

2.患者的预计生存年龄 与60岁患者相比，80岁患者预期存活时间少，因而因血糖控制不好而发生并发症的几率减少，故血糖控制水平可以适当放宽。

3.患者接受治疗的意愿 糖尿病的良好控制需要医患双方共同努力，如若患者不愿接受生活方式的改变或服药的依从性差，与其给他一个严格合理的空头方案，不如给他一个相对合理但可行的方案，从而避免严重代谢紊乱的出现。

4.患者的医疗保障程度 是独居还是有家人照顾，一旦出现问题能否及时就医等。具体到糖尿病患者治疗方式的选择上，首先，应该是教育，目的是通过教育使患者能够选择健康的生活方式，提高自我管理能力和自我保护能力，提高治疗的依从性，最终减少急慢性并发症带来的伤残和死亡。其次，在药物的选择上，应首选那些作用比较温和、副作用小、低血糖发生率低的药物。如刺激胰岛素分泌的药物以瑞格列奈、那格列奈、格列齐特、格列喹酮等较为合适，应避免格列本脲（优降糖）等药效强、低血糖发生率高的药物。新一代磺酰脲类降糖药格列美脲因其服用方便（每日1次）、低血糖发生率相对较低也是一种较好的选择。在没有严重心、肾功能受损及缺氧的情况下，二甲双胍也是比较安全的。有条件者可以监测血乳酸浓度。我们对200多例70岁以上使用二甲双胍治疗的老年糖尿病患者进行了血乳酸的监测，治疗前后血乳酸水平没有明显改变，在50多例肾功能轻度受损患者中使用二甲双胍也无一例出现血乳酸水平的显著增高。糖苷酶抑制药是老年患者比较适宜选用的一种药物，尤其是那些以餐后血糖升高为主的轻中度高血糖者。胰岛素增敏剂也可以用于心功能较好的患者。在胰岛素的使用上，应尽可能的选用人胰岛素或胰岛素类似物，原则是在保证疗效的前提下，尽可能的减少注射次数，或增加使用的方便性，减少低血糖的发生。

（李春霖）