老年血液病的处理

（一）老年贫血

老年人各脏器有不同程度衰退，造血组织应激能力差，对迅速发生的贫血耐受能力低，即使是中等度贫血，也可以出现很严重的临床症状。而缓慢发生的贫血，则可能由于其他疾病的存在而掩盖贫血症状，有时血红蛋白已降得很低才被发现。老年贫血多继发于其他疾病，约占80%。常见的原发病有肿瘤、感染、慢性肾功能不全，各种原因所致的急性或慢性失血，代谢性疾病及药物反应也可致继发性贫血。多种原因可致贫血，在老年人贫血很常见。但在诊断上须警惕，以免疏漏，特别是不要忽略贫血的原因。老年贫血的治疗原则与年轻人贫血无异。除针对病因治疗原发病外，积极的支持治疗，包括改善贫血、防止出血及控制感染等十分重要；对血红蛋白＜60g/L患者采用小量多次输血，输血时应注意不使血容量有较快的增加，可适当给予利尿药，以防心衰，出血患者适当应用肾上腺皮质激素。

（二）老年白细胞减少及骨髓和淋巴增生性疾病

1.白细胞减少和粒细胞缺乏症 白细胞减少的原因各个年龄组相似，在老年组任何严重的感染均可能引起白细胞减少，而在年轻人白细胞减少通常是病毒性疾病所致。而在老年组最常引起白细胞减少的是药物，如精神病药物、心血管病药物以及抗生素等。由于老年人服用多种药物，因而更易发生白细胞减少。老年人白细胞减少症的临床症状并不比成年人重，治疗原则也与成年人相同，但在治疗上应更积极，一旦发生粒细胞缺乏，应尽可能住院进行保护性隔离。在高龄患者，由于其多病性，反应迟缓，一些器官平时就有慢性感染存在，在粒细胞缺乏的情况下，难以避免发生严重感染，故在诊断时即使未发现明确感染灶，也应予以预防性抗生素治疗。若已有明确感染，更应予以强有力的抗生素治疗，如抗细菌感染治疗效果不满意，应及时加用抗真菌药物。同时应及早选用重组粒细胞集落刺激因子（rhG－CSF）或粒－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM－CSF）150～300μg皮下注射，直至粒细胞上升至109/L以上，减量观察后停药。若发生感染性休克，在使用其他抗感染治疗的同时，短暂应用地塞米松静滴也能收到较好效果。此外，老年人常有贫血、白蛋白减低、免疫能力低下，因而在上述治疗的同时，积极的支持治疗也很重要，如纠正贫血、补充人血白蛋白、静脉输注丙种球蛋白等。

2.急性白血病 普遍认为年龄＞65岁的老年患者治疗强度应较成年人白血病（AL）有所降低，而在60～65岁时可按成人剂量治疗。由于老年患者耐受强化疗的能力降低，化疗后骨髓增生不良持续时间长，危及生命的感染发生率高，重要脏器常伴与年龄有关的的病变（如肾脏、肝脏、心血管和呼吸系统），同时患多种疾病的频率高，以及免疫功能发生年龄相关性下降，故应调节治疗策略。

（1）老年急性淋巴细胞白血病（ALL）：老年ALL患者与儿童相比长期生存少。通常老年ALL患者定义为高危，原则上采用成人ALL治疗方案，但要适合于老年人的特点，方案中药物种类不宜过多，一般以2～ 3种为宜，药物剂量也要偏小，可为成人的1/2～2/3，但多数老年患者在治疗缓解后的第一年内复发；对于ph染色体阳性（Ph＋）的ALL用伊吗替尼（STI571）400～600mg/d，可能有一定效果。最为重要的是在治疗中须结合患者体质情况、脏器功能状态和化疗反应因素随时调整治疗方案，强有力的支持治疗尤为重要。

（2）老年急性髓细胞白血病（AML）：由于老年AML自身的生物学特征有以下特点：①诊断时多系受累和三系增生不良的发生率高。②前驱血液疾病高发性，如诊断AML之前有全血细胞减少或骨髓增生异常综合征（MDS）。③完全缓解率（CR）期短，复发率较高。④白血病细胞的干细胞样表型。⑤预后不良的核型出现频率高，如－7/7q－，－5/5q－，11q或11p异常，＋8，复杂或多发的细胞遗传学异常；预后良好核型出现频率低，如t（8；21）、t（15；17）、inv（16）。⑥M DR－1表达频率高，白血病细胞将药物泵出的能力较高。⑦对化疗耐受性下降，易致感染、出血和心、肝、肾、肺功能衰竭。国外文献报道CR率不足50%；无复发生存时间平均少于12个月。治疗上对一般情况好，无严重并发症者应采用经典的DA或IA等方案化疗；对一般状况差，有重要脏器功能病变的或由MDS转化而来者，则采用减量方案治疗，如低剂量阿糖胞苷（LD－Ara－C），剂量为10～20mg/m2，连用15～21d，持续皮下或静脉点滴。其CR率为10%～70%，相差颇大。但无论采用何种方法，强有力的支持治疗必不可少。进展缓慢的AML患者，可以等待观察（wait and see），同时对血细胞减少者给予支持治疗。也可采用单药化疗，如羟基脲控制白细胞增多（或单用去甲氧柔红霉素），其总生存率较接受强化疗组明显延长；或缓和的联合化疗，如口服药物联合化疗，如ETI［伊达比星脱甲氧柔红霉素＋依托泊苷＋硫鸟嘌呤（IDA＋VP－16＋6－TG）］或TAD［硫鸟嘌呤＋阿糖胞苷＋柔红霉素（6－TG＋Ara－C＋DNR）］，以期减少早期死亡并改善存活质量，CR率为23%～60%，平均生存期为3.7～9.9个月。近年来也可单用Decitabine成功治疗老年AML，其缓解率与小剂量阿糖胞苷（LD－Ara－C）相近。由于减量的缓和联合化疗和LD－Ara－C对老年AML疗效均不理想，近年来也有不少作者主张采用较强烈的联合化疗。用药基本上与成人一致，CR率为40%～65%。标准强烈化疗血液学和血液以外的毒性明显增加，治疗相关死亡率增高缓解后治疗意见也不统一。大多数老年患者不能耐受强的巩固治疗，可用缓和的化疗，亦可采用小剂量阿糖胞苷［10～20mg/（m2·d）］，或小剂量三尖杉酯碱（0.5～1mg/d）静滴，6－TG口服等治疗。

总之，老年急性白血病的治疗最需要高度个体化，因人而异；延长生存期和提高生活质量，必须并重，不可偏废；强化疗和弱化疗之争，仍未解决。

3.淋巴瘤 老年非霍奇金淋巴瘤（NHL）与年轻人NHL预后并无真正差异，只是老年患者更易发生结外病变。不同的NHL组织类型在各个年龄组有不同的发病趋势：Aviano总结1988—1995年950例NHL中，年龄≥70岁的占28.5%；随年龄增长，低度恶性NHL发生率增高，在15～34岁组和65～74岁组分别为16.6%和32.4%，而在≥75岁时其发病率又随之下降为23.2%；中度恶性NHL在老年人更易发生，65～74岁组和≥75岁时分别为46.6%和49.4%；高度恶性淋巴瘤发生率随年龄增加较低中度恶性淋巴瘤明显下降；B细胞淋巴瘤随年龄增加比例显著增大。在无造血细胞生长因子支持下，标准剂量的多药联合化疗与减量化疗相比较，前者常伴随较高的治疗相关死亡率。

目前认为，70岁以内的NHL患者能够耐受标准剂量的CHOP方案化疗。霍奇金淋巴瘤（HD）化疗则可选用ABVD（多柔比星＋博来霉素＋长春碱＋达卡巴嗪）方案，还可试用CEP（环磷酰胺＋依托泊苷＋泼尼松）方案或EAC（依托泊苷＋表柔比星＋环磷酰胺）方案。然多数老年患者仅能耐受常规最适化疗剂量的30%～50%。原则上化疗仍各持续6～12个月。老年患者的生存期与获得CR有关，因而与实际给予的抗肿瘤药物适宜剂量有关，即化疗强度对老年进展期淋巴瘤获得持久的CR和治愈十分重要，但老年患者常因其全身状况而不能接受全量化疗，即使加强支持治疗也难以取得满意的效果。

4.其他 慢性白血病、骨髓增生性疾病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、μ－重链病等的治疗原则与成人相同，可根据其个体状态调节用药剂量和时间，如氟达拉宾（Fludarabine）可每周用1～3次；抗CD20单克隆抗体（美罗华）对难治的进展期慢淋或并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜的老年患者剂量可以从100mg/d起应用，每周2～3次。但有些治疗在老年患者应慎重，如静脉放血对老年有心、脑血管疾病的真性红细胞增多症者应慎重，每次不超过100～300ml，而放射性核素32 P治疗适用于需经常放血、长期应用骨髓抑制药无效以及肝、肾功能尚好的老年患者。老年骨髓瘤患者由于其骨髓耐受性差，化疗方案宜缓和，不能耐受较强化疗者也可用沙粒度胺100mg/d，地塞米松10～40mg/d，每月4d。

（三）出血性疾病

老年人凝血缺陷的治疗与其他年龄组一致。紫癜可伴有或不伴有血小板异常时发生，最常见的紫癜是非血小板减少性紫癜包括老年性紫癜、维生素C缺乏性紫癜、高球蛋白血症性紫癜、药物性紫癜、感染性紫癜等。血小板减少性紫癜包括原发性（自身免疫性）血小板减少性紫癜和继发性血小板减少性紫癜，发病常较隐匿，并且与其他疾病无明显关系，病程通常为慢性和间歇性，在血小板计数相同情况下，其出血严重程度明显高于年轻患者。老年人由于易患感染，常服用多种药物，肿瘤发生率高，因而继发性血小板减少较常见，治疗上主要针对原发病。其他如输血后紫癜、血小板功能障碍性疾病等在老年人也较常见。须注意的是血小板减少常是其他老年血液病的前期表现，须严密追查。凝血机制障碍性疾病包括获得性因子缺乏症、获得性纤维蛋白原缺乏症、获得性循环抗凝物质增多综合征（FⅧ、FⅡ、FⅦ、FⅤ、FⅪ、FⅫ、F抑制物、纤维蛋白稳定或纤维蛋白聚合抑制物，FⅤ抑制物）由于老年患者的多病性，常与所伴随的免疫反应或免疫反应疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、恶性肿瘤、多形性红斑、药物反应等有关，上述出血性疾病治疗上同成年人，应积极治疗原发病，同时给予补充替代治疗。

（朱宏丽　姚善谦）