昏迷的定位诊断和定性诊断

（一）昏迷的定位诊断

1.大脑皮质－皮质下白质病损 急性、双侧广泛大脑皮质－皮质下白质病损可以引起不同形式的、持续时间或长或短的急性意识障碍。

表现：轻者意识模糊、谵妄或精神错乱，严重者可以为去皮质状态，甚至昏迷，呼吸正常或过度通气。去皮质强直或肢体部分运动。瞳孔大小正常、对光反射存在，睫脊反射存在，眼－头反射和眼－前庭反射存在。

2.间脑病损或早期中央疝 半球病变损伤累及一侧丘脑一般不会导致昏迷，但双侧丘脑或间脑中央部受压可以引起意识障碍。

表现：昏睡或昏迷，双侧瞳孔缩小，对光反射正常，眼－头反射存在，睫－脊反射消失，潮式呼吸，不典型去皮质强直或肢体的逃避。

3.中脑病损和天幕疝 表现为昏迷，瞳孔等大或不等大，对光反射消失，眼－头反射消失，眼－前庭反射存在，呼吸节律异常，去大脑强直，对侧或同侧偏瘫。

4.脑桥病损 表现为昏迷，瞳孔小，眼－前庭反射和角膜反射消失，呼吸节律异常，四肢弛缓或伸展。

5.延髓病损或枕骨大孔疝 单纯枕骨大孔疝可以表现为清醒，瞳孔小有对光反射，眼－前庭反射、角膜反射存在，共济失调性呼吸或呼吸暂停，四肢弛缓性瘫痪。

如果病变为脑功能衰竭累及延髓时患者昏迷，瞳孔扩大对光反射消失，眼球和脑干反射消失，自主呼吸停止和共济失调性呼吸，四肢弛缓性瘫痪。

（二）昏迷的定性诊断

1.幕上病损性昏迷 ①大脑半球局灶性体征或高颅压；②间脑中央部或中脑功能受损；③脑功能衰竭自上而下发展；④影像可以发现占位效应。

（1）脑外损害：肿瘤和血肿等。少数情况下脑外肿瘤可以产生意识障碍，如垂体瘤卒中，巨大脑表面脑膜瘤或转移瘤（黑色素瘤）出血。各种闭合性脑外伤，产生意识障碍的机制于大脑白质、脑干的弥散性轴束断裂和水肿有关。挫裂伤，外伤后脑内出血如脑内血肿、硬膜外出血（血肿）、硬膜下血肿等。

（2）脑实质损害

①脑血管疾病是最常见的病因。丘脑、内囊或脑叶出血、大面积脑梗死、双侧丘脑梗死等。脑静脉和静脉窦血栓也是重要病因之一。基底动脉综合征：临床表现，由于前－内侧核群受累而出现突然昏迷，患者的瞳孔等大，角膜反射和眼前庭反射存在。几天后患者嗜睡，无欲，少动渐至清醒。可以缺乏眼球征象或核上性运动障碍，当病变累及中脑顶盖前和旁正中区时，出现瞳孔和眼球运动障碍。

②脑实质发生的肿瘤。少数肿瘤临床病史或占位效应不明显，突发昏迷，肿瘤引起的意识障碍可能与癫发作、肿瘤出血有关。肿瘤进展导致组织结构移位产生中央疝或钩回疝。位于侧脑室和第三脑室的肿瘤阻塞脑室系统导致急性脑压增高，脑干的突然受压等。生长在丘脑和下丘脑肿瘤直接浸润和破坏大脑激活结构而产生脑炎样意识障碍征象。垂体瘤卒中：由于肿瘤增大，导致出血或梗死，头痛、视力障碍、高热、意识障碍和血压的变化是其主要表现。

2.幕下病损性昏迷

（1）征象：昏迷前有小脑或脑干的定位体征及高颅压的症状，或急速昏迷而无半球偏侧定位征；有脑桥或上脑干功能障碍体征；影像学可以发现脑干或小脑等颅后窝结构异常。

（2）神经科常见病因：基底动脉闭塞引起的中－脑桥梗死。急性大面积小脑梗死。原发性脑桥出血、小脑出血。椎－基底动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血。颅后窝硬膜下和硬膜外血肿（多由于外伤引起静脉破裂出血）。急性脱髓鞘病（包括Multiple Sclerosis，Central pontine Myelinolysis）。

3.颅内弥漫性病变性昏迷

（1）征象：昏迷前有双侧半球或全脑广泛受损的神经、精神症状和弥漫性或多灶性体征。无颅外脏器衰竭、感染及中毒的病史和体征。脑脊液异常或影像异常。脑电图异常。

（2）病因：播散性脑脊髓炎，广泛脑挫裂伤。

4.代谢或中毒性昏迷 征象：有颅外脏器及全身性疾病史，药物过量史，有症状和体征及实验室改变。有谵妄、扑翼样震颤、肌阵挛前兆。瞳孔对光反射和眼－前庭反射存在。无脑膜刺激征。无偏瘫。无影像或脑脊液异常。