老年睡眠障碍的治疗

治疗目的在于不影响正常睡眠和提高日间工作及生活质量。应首先明确导致睡眠障碍的原因，是躯体性、精神性、社会心理性还是药物性因素。根据具体情况有针对性治疗。

（一）非药物治疗

非药物治疗对改善睡眠是一种行之有效的方法，也可同时配合药物治疗。应养成良好的睡眠卫生习惯，睡前避免饮酒、喝咖啡等不良嗜好。对于非特异性或病因不明的失眠，可采用此方法作为辅助治疗。此外，白天坚持不打盹，起居时间要规律。适当限制睡眠，使睡眠生物节律趋于正常模式。这些有助于提高睡眠质量。

环境方面应注意的是，卧室要安静、光线宜暗，温度适宜，床上铺设应舒适。床只是用来睡眠，不要过早上床或在床上阅读书报、看电视等与睡眠无关的行为活动。如果长时间睡不着，不要继续躺在床上，可下床适当做些轻松活动，直至有睡意后再上床。

此外，避免晚间过饱，夜间饮水应适量，不宜过多；睡前应做些使精神放松的活动，既减轻焦躁心态又可减少抗焦虑和催眠用药。

（二）药物治疗

对于较严重的睡眠障碍患者，当非药物治疗无效时可选择药物治疗，也可在非药物治疗同时选择适当的药物配合治疗。老年人是使用镇静催眠药物较大的群体。20世纪80年代国外的调查显示，65岁以上的老年人中，睡眠药消耗量占总处方量的40%。14%的老年人每天服用睡眠药，而且女性服安眠药人数是男性的1.7倍。

催眠药对于缓解睡眠障碍有肯定的疗效，但长期服用会产生药物耐受等问题。在老年人，催眠药可增加睡眠呼吸暂停的危险。几乎所有催眠药物对自然睡眠均有一定程度干扰。巴比妥类及抗抑郁药物明显抑制REM睡眠，安定类药物可抑制Ⅲ、Ⅳ期睡眠。尽管如此，安定类制剂仍然是所有镇静催眠药物中最常用、较为安全的一种。此类药的毒性相对小，与其他药物之间的相互作用也少。理想的睡眠药物应该是对睡眠结构无明显影响。第三代睡眠药如佐匹克隆、唑吡坦、扎莱普隆，起效快、作用时间短，不良反应及对睡眠结构的影响较安定类药物少得多。

（三）老年对药物代谢的影响

由于老年人的生理功能及药动学和药效学特点，在用药时一定要考虑个体差异，综合利弊。多种药物同时使用时应考虑药物之间的相互作用。奥沙西泮（去甲Oxazepam）和硝西泮（羟基安定，Nitrazepam）较其他安定类药物脂溶性低一些，因此，在上床前1h服用。

随着增龄变化机体含水总量逐渐减少，而总脂肪量增多，这些变化影响安眠药物的体内分布。脂溶性药如地西泮和氟西泮（Flurazepam）在老年人的脂内分布增多。老年人的药物代谢能力普遍降低，对安定类制剂的一期代谢如氧化、降解、羟基化过程降低。总体来讲，老年人的二期代谢如葡萄糖醛基化及奥沙西泮、替马西泮（羟基安定）和劳拉西泮（Lorazepam）的乙酰化基本不受影响。由于肾小球滤过率下降、肝血流减少及脂分布容积增加，老年人的用药物剂量应酌减。

此外，在组织内药物浓度相同的情况下，老年患者对药物的敏感性却不同于成年人。例如，老年患者对各类中枢神经系统抑制药的反应较成年人敏感，对于镇静催眠药也是如此。

老年人对许多药物包括安定类药物的敏感性较高，药物作用时间延长，虽然老年人是催眠用药的主要群体，但有效量及中毒剂量是依照成年人的研究结果而确定的。如果老年患者合并有精神、心理障碍又同时服用其他多种药物，在选择催眠药时更应谨慎，按照常规用量显然不合适。

（四）老年期失眠症的药物选择

以往常采取睡前少量饮酒以诱导睡眠酒精的确能缩短睡眠潜伏期，但也缩短了REM睡眠。苯海拉明可较快诱导入睡，但不能延长睡眠时间，并且可产生精神混乱及其他抗胆碱能副作用，用药后数天至数周内即可产生耐药性。

安定类制剂作为抗焦虑或镇静催眠药物被广泛使用，其优点是较巴比妥类药更为安全，无肝酶诱导作用，突然停药较少发生抽搐。

由于安定药物的某些中间代谢产物仍具有良好的镇静催眠活性，20世纪70年代研制出奥沙西泮、替马西泮及劳拉西泮，这些药物在老年人的半衰期为8～15h，代谢途径相对固定，而且进一步的代谢产物多无活性，亦无药物蓄积作用，白天的镇静作用少见。尤其适用于老年人睡眠障碍的治疗。然而，用药后1～2周易产生早醒，突然停药易出现反跳现象。故应作为短期用药。

阿普唑仑（Alprazolam）是另一种具有生物活性的中间代谢产物，有助于诱导入睡，但长期服用会产生药物依赖及撤药反应。艾司唑仑（舒乐安定，Estazolam）亦属活性中间代谢产物制剂，进一步代谢产物仍具有一定的活性且脂溶性较高。

三唑仑（Triazolam，又名海乐神）是短效的安定类制剂，半衰期只有2～5h，无体内蓄积作用。对伴有认知功能损害的老年患者，一次用药即可产生精神混乱、烦躁、精神运动障碍以及顺行性和逆行性遗忘等症状。三唑仑可增加老年用药的副作用，故本品不易作为老年失眠症的常规用药。

长效安定类药物问世于20世纪70年代，其催眠效果优于巴比妥类。1977年之前，在西方国家，半数以上的镇静催眠处方药是氟西泮。这类制剂可诱导入睡并能维持睡眠，持续使用数周不易产生耐药，但老年人使用氟西泮可产生中枢神经系统副作用，如精神混乱、共济失调、白天嗜睡及其他不良反应等，氟西泮的半衰期可长达100h，代谢产物具有药理活性，属脂溶性物质，可蓄积并储存于脂肪组织而产生宿醉效应。

其他长效安定类药物，如地西泮、氯氮（利眠宁，Chlordiazepoxide）可产生与氟西泮同样的副作用。老年人的用药原则是，如短效类制剂治疗有效，就应避免使用长效类制剂。

第三代睡眠药具有吸收快、起效迅速、半衰期短、使用安全、无宿醉效应和依赖性轻等优点，是当前最受欢迎的一类催眠药。尤其适用于老年患者。国内已经上市的有佐匹克隆、思诺思、思威坦三种制剂。

其他药物对老年睡眠障碍也有一定疗效。水合氯醛（Chloral hydrate）起效快、无蓄积作用，但对胃有刺激作用，属肝酶诱导药，可加速华法林和苯妥英钠的代谢。目前，有些医师仍习惯于用水合氯醛。抗组胺药具有白天困倦和抗胆碱能等副作用。也有使用L－色氨酸，该制剂的镇静作用不明显或仅有短时镇静作用。

巴比妥类制剂如乙氯戊烯炔醇、格鲁米特（导眠能，Glutethimide）、甲喹酮（安眠酮）等，易产生耐药和成瘾性，与其他药物相互作用易产生许多副作用，因此不宜作为老年人镇静用药。

抑郁是老年患者睡眠障碍的常见原因，抗抑郁药常用于入睡和睡眠维持困难的患者，其镇静效果用于治疗失眠。

阿米替林（Amitriptyline）属具有镇静作用的三环抗抑郁药，老年人用此类药时应注意其抗胆碱能副作用。此外，临床上也常用去甲替林（Nortriptyline）和去甲丙米嗪（Desipramine）。对老年抑郁患者建议使用曲唑酮类药物，此类制剂无抗胆碱和抗组胺作用，临床使用较为安全。因此，当安定类药物无效时，可考虑适当给予抗抑郁药达到催眠效果。一般来讲，抗焦虑药用于严重焦虑的老年患者。

抗精神病药物镇静作用较强，有时用于认知障碍的睡眠诱导用药。长期使用可导致迟发性运动障碍和锥体外系症状，常伴有白天打盹。

治疗暂时性失眠，可选用小剂量中效安定类药物，如咪达唑仑（咪唑安定）、佐匹克隆、唑吡坦或扎莱普隆等；对于短期失眠，要根据病因有针对性治疗，并同时给予非药物疗法；对于慢性失眠患者，首先应排除原发性睡眠疾患，如睡眠呼吸暂停综合征、夜间肌阵挛症或发作性睡病等。长期服用镇静催眠药物者，在间断、交替用药的基础上还应进行非药物疗法。

此外，应对药物的作用机制、特点、疗效及可能的不良反应有充分的了解，用药过程中需要对患者的治疗情况进行追踪、评价。安定类药物常见的副作用包括：白天嗜睡、失眠反弹及REM睡眠反弹等。一般情况下，安定类药物及其他镇静药如连续使用数周会出现疗效降低。因此，需几种药物交替使用。长期服用某种安定类药物的患者，其中有15%～30%的人出现药物依赖，应配合非药物疗法。药物治疗失眠症应以最低剂量、短期用药为原则，慢性失眠患者应采取速效与长效催眠药联合用药方案，对有抑郁、焦虑的失眠患者应给予适当抗抑郁、焦虑用药。

（张　熙）