营养构成比和特殊营养物质

（一）总能量的供给

应激状态可导致机体的高代谢反应，高代谢反应的强度以应激系数表示，并以此作为对患者供给能量的依据，应激系数和活动系数×患者的基础能量消耗（BEE）即为总能量需求。但长期以来应激系数的估计是经验性的，从1.0～2.0不等。近年来流动代谢监测系统的问世并逐渐应用于临床，使我们能准确地测定患者的能量消耗，从而准确地对患者供给能量。

（二）营养素构成比

一般可把营养支持分为大营养素（macronu－trients）和小营养素（micronu－trients），前者即葡萄糖、脂肪和蛋白质以及微量元素。糖的给予变化较大，一般占总热量30%～70%，即2～5g/（kg·d），但必须血糖控制在12.5mmol/L（225mg/dl）以下，必要时应使用胰岛素。脂肪占总热量的15%～30%，适当加入w－6－多不饱和脂肪酸以防止必需脂肪酸的缺乏。中链三酰甘油也可作为热能来源。

目前普遍认为应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源提供热量具有更多的优越性，糖类物质氧化分解时产生较多的CO2，其呼吸商为1.0，过多的糖类摄入可加重已有通气功能障碍者的呼吸负担，而脂肪的RQ接近于0.7，氧化分解时产生的CO2较少。蛋白质的摄入一般占总热量的15%～20%，治疗开始时为了促进氮潴留和蛋白质的合成，可给予蛋白质1.2～1.5g/（kg·d），如血尿素氮及血氮持续上升，应减少其蛋白质的摄入。小营养素包括维生素、矿物质和微量元素，应给予适当的钾、镁、锌和磷，使其处于正常的血液浓度，以维持其正常生理功能。近年来，人们又开始关注重度感染与微量元素之间的关系，包括微量元素在感染过程中的变化规律及其对免疫功能的影响。目前，研究较多的并被认为与感染过程关系密切的主要有铁、锌、铜和硒等。此外，补充足量的维生素，使其维持在正常的血液浓度，对维护患者功能具有重要意义。

（三）特殊营养物质

目前有几种调节人体免疫、代谢功能和特殊营养物质已引起广泛重视。

1.谷氨酰胺（GIn） GIn是人体内含量最为丰富的氨基酸，其血液浓度为0.5～0.9mmol/L，营养支持时可摄入0.5g/（kg·d）。GIn在各组织细胞中具有特殊的代谢和调节功能，它还是各种蛋白质代谢和免疫功能的重要调节因子。

2.支链氨基酸（BACC） BACC包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸，是蛋白质合成所必需的氨基酸。营养支持中给予0.5～1.2g/（kg·d）的BACC，可改善氮潴留、增加蛋白质的合成和减少尿素氮的生成。

3.生长激素（GH） GH应用于营养支持中，可发现一系列的代谢效应，包括增加脂肪的氧化和蛋白质的合成，并改善免疫反应。有研究表明重组人GH在内毒素损伤肝细胞模型中，可显著促进蛋白mRNA的表达和白蛋白的合成。

4.精氨酸 是一种半必需氨基酸，作为营养物质之一的精氨酸，给予药理剂量时则有明显的免疫调节作用。精氨酸可增加T淋巴细胞的反应性，降低感染和伤口并发症的发生率，改善多发性创伤所造成的全身炎症反应和免疫功能异常，缩短住院时间。精氨酸还可以提高外周血自然杀伤细胞（NK）的数目和活性，促进白介素－2（IL－2）的产生，增加细胞毒T细胞的功能。

5.ω－3－多不饱和脂肪酸（鱼肝油） 具有免疫调节作用，一般可用于危重患者，脓毒血症患者，推荐剂量3～5g/d。

6.核酸 可促进小肠滤泡细胞和淋巴细胞的增殖，以及细胞DNA和RNA的合成。联合作用精氨酸、鱼肝油、核酸等具有免疫调节作用的营养素，可显著改善由严重创伤、感染和其他组织损伤造成的免疫抑制。

7.甘油 甘油和氨基酸联合静脉输入具有调节氮作用，使蛋白质消耗和损失减少。

8.具有抗氧化作用的营养物质 硒、维生素C、维生素E和β－胡萝卜素等都具有抗氧化作用，除了β－胡萝卜素之外，其余均为人体所必需的营养素。

综上所述，当今营养支持已成为重症监护患者治疗方案中不可缺少的一部分，正确的营养干预不仅仅是改善患者的营养和代谢状况，并能以此提高患者的免疫功能，促进受损细胞功能的恢复，改善其预后。