补中益气汤加杏仁治尿疼医案

肝硬化初期多肝脾失调，气滞湿阻，应根据病机，分清气滞血瘀、湿热和水湿的偏盛，分别采用理气祛湿，行气活血，健脾利水等法，必要时亦可用峻剂逐水。病程日久，或素体虚弱，病机可出现脾肾阳虚或肝肾阴虚，治宜健脾、温肾和滋养肝肾。本病的病理由于本虚标实，虚实交错，故治疗需注意攻补兼施，补虚不碍实，攻实不忘虚。根据临床实际情况，首先分为实胀、虚胀两大证候。

（1）实胀之气滞湿阻：腹大胀满，胀而不坚，胁下痞胀或疼痛，纳食减少，食后胀甚，嗳气，小便短少，大便不爽，屎气夹杂，苔白腻。脉弦。

治则：疏肝理气，陈湿消满。

方药：柴胡疏肝散或胃苓汤加减。柴胡、枳实、白芍、香附、白术、茯苓、陈皮、桂枝、厚朴各10克，苍术6克，猪苓、泽泻各15克，甘草5克。每日1剂，水煎服。尿少者加车前子以利小便；泛吐清水者加半夏、干姜和胃降逆散寒；腹胀甚者加木香、槟榔行气消胀。若单腹胀大，面色晦滞，尿黄而少，此气滞夹热，宜用排气饮加白茅根、车前草之类，以理气消胀、清热利水。舌苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，属气郁化热，加牡丹皮12克，栀子10克；胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，属气滞血瘀，加延胡索12克，莪术10克，丹参 15克；舌苔黄腻，口苦口干而不欲饮食，小便短少，脉弦滑而数，属湿阻化热，加栀子15克，茵陈30克；精神困倦，大便溏薄，舌苔白腻，舌质淡体胖，脉缓，属寒湿偏重，加干姜、砂仁各6克。

（2）实胀之寒湿困脾：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢水肿，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，祛寒懒动、食少便溏，尿少，舌苔白腻或白滑，脉缓。

治则：温中散寒，行气利水。

方药：实脾饮加减。熟附子（先煎）、干姜、木瓜、厚朴、木香、生姜各10克，白术、大腹皮、茯苓、大枣、炒薏苡仁、车前子（布包）各15克，草果、甘草各6克。每日1剂，水煎服。水湿过甚者，加桂枝10克，猪苓、泽泻各15克，助膀胱之气化而利小便；气虚息短，加黄芪30克，党参15克以补脾肺之气；胁腹痛胀，加郁金15克，青皮、砂仁各6克等以理气宽中。

（3）实胀之湿热蕴结：腹大坚满，拒按，脘腹绷急，外坚内痛，烦热口苦，小便赤涩，大便秘结，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数，或见面目皮肤色黄。

治则：清热利湿，攻下逐水。

方药：中满分消丸合茵陈汤加减：黄连6克，黄芩、知母、厚朴、枳实、陈皮、白术、大黄（后下）各10克，猪苓、泽泻各15克，茵陈30克，茯苓、栀子各12克，牵牛子（研末冲）3克，甘草6克。每日1剂，水煎服。热毒炽盛，黄疸鲜明，加龙胆草10克，半边莲15克；腹胀甚，大便秘结，加商陆6克；小便赤涩不利，加陈葫芦30克，马鞭草15克；热迫血溢，吐血、便血，去厚朴，加水牛角（先煎）、生地黄各30克，牡丹皮10克，生地榆15克；烦躁失眠，狂叫不安，逐渐转入昏迷，为热入心包，可配服或鼻饲安宫牛黄丸，以清热凉营开窍，每次0.5～1丸，每日1～2次；静卧嗜睡，语无伦次，转入昏迷者，可配服或鼻饲苏合香丸，以芳香化湿开窍，每次1丸，每日2次。

（4）实胀之肝脾血瘀：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹攻痛，面色黑，头颈胸部红点赤缕，唇色紫褐，粪便色黑，舌紫暗或瘀斑，脉细涩或芤。

治则：活血化瘀，行气利水。

方药：调营饮加减。当归、川芎、赤芍、莪术、大黄（后下）、瞿麦、茯苓、陈皮各10克，槟榔、延胡索、大腹皮各15克，肉桂5克，甘草6克。每日1剂，水煎服。水胀满过甚，脉弦数有力，体质尚好，可暂用舟车丸、十枣汤以攻逐水气；瘀结明显，加炮穿山甲（代）、土鳖虫各10克，水蛭6克；有出血倾向者，破瘀之药要慎用。总之，攻伐祛瘀之药宜缓缓图效，不能急于求成，宜消其大半即止，若胸胁痞胀，舌苔浊腻，痰瘀互结，加郁金、白芥子、法半夏以化瘀祛痰，若肿块明显者，可加服鳖甲煎丸。

（5）虚胀之脾虚水困：腹部胀满，肠鸣便溏，面色萎黄，神疲乏力，四肢无力，少气懒言，舌苔薄腻，舌质淡胖有齿痕，脉沉弱。

治则：补脾益气，化湿利水。

方药：加味异功散。茯苓、党参、白芍各15克，白术10克，橘红12克，广木香9克，薏苡仁30克，沉香（冲服）3克，每日1剂，水煎服。若脾虚夹滞，胸腹满胀，胁肋隐痛，宜用调中健脾丸，以补脾调中，行气消胀。

（6）虚胀之脾肾阳虚：腹部胀满，入暮较甚，脘闷纳呆，神疲怯寒，肢冷水肿，小便短少，面色萎黄或白，舌质淡、体胖嫩有齿痕，脉沉细或弦大重按无力。

治则：健脾温肾，化气行水。

方药：附子理中汤合五苓散化裁，或济生肾气丸合五苓散化裁。党参、猪苓、茯苓、泽泻各15克，白术、桂枝各10克，熟附子（先煎）、干姜、甘草各6克。每日1剂，水煎服。腹部胀满，食后较甚，以脾阳虚为主者，可予附子理中汤合五苓散方中，加木香（后下）10克，砂仁（后下）6克，厚朴15克，理气消胀；面色灰暗，祛寒畏冷，神疲倦怠，脉细无力，肾阳偏虚者，可于肾气丸中酌加葫芦巴、巴戟天、淫羊藿各12克，以增强温肾之力。四肢面目俱肿，水邪泛滥者，可与实脾饮同用。腹壁青筋显露等血瘀兼证，加赤芍、桃仁各10克，莪术6克。

（7）虚胀之肝肾阴虚：腹大坚满，甚则青筋暴露，形体消瘦，面色黧黑，唇紫口燥，心烦掌心热，齿鼻有时衄血，小便短赤，舌质红绛少津，脉弦细数。

治则：滋阴益肾，清热通淋。

方药：知柏地黄丸加减。知母、山药各15克、黄柏、生地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮各12克。每日1剂，水煎服。若低热、五心烦热、腰膝酸软症状明显者，加女贞子、墨旱莲、桑寄生；尿频急、涩痛症状明显者，加芦根10克，白茅根9克，车前子（包）3克。