质量安全管理

医疗质量概念是指医疗服务的及时性、安全性、有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所能达到的医疗技术和医疗效果。世界卫生组织（WHO）把医疗质量定义为：医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合，医疗质量管理便是让医疗卫生服务达到最佳医疗效果，通过科学的医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。

医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律。医疗质量的形成过程，由三个层次构成，称之为“三级质量结构”，即结构质量、环节质量和终末质量。这是医疗质量管理实践经验的总结。遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的各环节进行有效的控制是医疗质量管理的主要方法。

结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。医疗质量要素主要包括：①医院编制规模；②人员资历、能力与素质；③卫生法规、规章制度、技术标准及贯彻执行情况；④资源，包括医疗设备的先进程度、技术状态和物资供应；⑤医院文化、思想作风和医德医风教育；⑥为病人服务的意识和服务理念等。

环节质量是指医疗全过程中的各个环节质量，主要包括：①诊断质量：指检查、各项技术操作、诊断等；②治疗质量：指一切治疗工作的实施质量，如医疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、用药以及各种医疗的处置；③护理质量：指对病人的基础护理和专科护理、各种护理技术操作、医疗用品灭菌质量等；④医技科工作质量：包括放射线、病理科、特诊科、检验科、核医学科等的各种治疗性的操作质量；⑤药剂管理质量：主要指药品的采购、保管、领发、供应工作质量。

终末质量是医疗质量管理的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。

随着现代医学由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，医院不断完善医疗质量管理体系。通过完善制度建设，健全环节质控，规范人员培训，强化监督考核机制等一系列措施，对医疗质量的各个层次进行有效控制，以持续提高医疗质量。

一、完善制度建设、流程再造及资格准入

从确保避免医务人员犯错误、避免简单化个人责任追究出发，通过制度建设、流程再造、资格准入等措施，达到持续质量改进。修订制度、严格执行。制度是医疗质量管理的基础，将工作程序标准化、固定化并严格按其办事，是医疗质量管理的入手点。重新整理核心制度与行为规范等医疗管理制度，编印成册，人手一册。要求各级各类人员执行各项规章制度，认真履行岗位职责，严格执行各种诊疗技术操作规程与常规。日常工作中重点对核心制度的执行进行监督检查，包括病历书写制度及规范、危急重症抢救制度及首诊责任制、三级医师负责制及查房制度、医嘱管理制度、会诊管理规定、值班及交接班制度、危重疑难病例及死亡病例讨论制度、医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度、传染病登记及报告制度、查对制度等。医技科室重点监督对标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

重点工作流程化管理。急诊急救保持绿色通道，临床实施临床路径管理，检验实行危急值报告制度，医患纠纷制定处理流程。通过这些诊疗过程、医疗安全工作的流程再造，将重点工作流程化，职责明确，环环相扣，提高工作效率，确保医疗安全。

依法执业，严格医院各类人员和诊疗技术准入制度。认真按照执业许可范围内的诊疗科目开展业务，对新增项目积极申报变更注册，杜绝非法执业和超范围执业。加强专家门诊管理、外出会诊管理、手术分级管理、处方权管理等制度的严格落实。定期开展全院范围各岗位的质量安全月活动，对全院所有岗位的人员、资质进行全面检查，确保医疗安全。

二、建立完整的医疗质量管理监测体系

1．质量管理　病历质控是医疗质量控制的主要内容之一。在电子病历基础上，开发电子病历质量控制系统，该系统集运行病历质控、医嘱警示、重点环节质控、医疗管理指标统计于一体，实现即时质控和终末质控统一、实时缺陷监控与动态纠偏反馈统一，将质控精细化到个人。科室设质控员，每日对本科运行病历开展初级质控。医院每月进行院级病历评审，对各科出院病案质量进行监督检查、评价，提出改进意见及措施，逐步形成院级、医教部、业务科室三级质控体系，多环节质控，逐步提高病案质量。

坚持院领导业务查房制度。相关职能部门每周下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况、上级医师查房指导能力、住院医师“三基”能力和“三严”作风。及时组织节假日前检查、突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

2．建立质量管理效果评价及双向反馈机制　医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。每月出版医疗质量简报，对医疗质量检查情况、抗生素应用情况、医务人员培训情况、病案评审情况及时反馈给科室，并跟踪督导科室整改，促进持续改进。

三、规范人员培训

加强各级各类医务人员培训，讲究实用性、便捷性、高效性，在形式上力求创新。医务人员“三基”培训历来是各医疗卫生机构加强医疗质量管理，提高医务人员业务素质的主课之一。定期对各专业进行业务培训、考核耗费巨大的人力物力和时间，且常常与业务科室日常工作相冲突。利用网络培训考核，既将培训内容按照学科、专业、级别精细化，又可避免与科室日常工作的冲突，方便了医务人员。例如院内继续教育培训平台，集合医务人员业务技术档案、院内学术培训考核、学术交流论坛及医务人员行为计分功能，实现了院内继续医学教育培训的新模式。多样化组织业务考核活动，采用现场抽号答题的方式进行业务考核，分专业、级别对全院医师进行现场考核，既考核了医务人员的业务能力，也锻炼了医务人员的应急反应能力。

将科室业务学习纳入综合目标管理，每月对网络培训参训、科室业务学习和“三基”训练考核、业务查房现场提问等内容进行汇总，与奖惩挂钩。有效地改变了过去那种费时费力的单一考核模式，调动了广大医务人员的学习积极性，促进医疗水平稳步提高。

四、强化监督考核机制

1．健全三级质量监督考核体系。医院成立医院质量管理委员会，医教部负责日常医疗质量监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，设质控员，对本科室的医疗质量随时指导、考核，形成医疗质量管理委员会、医教部、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

2．建立病案管理委员会、学术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

3．实行科室综合目标月考核制度。由医教部每月根据工作量完成情况、医疗质量、病案质量和业务培训参训情况对科室综合目标完成情况进行考核，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理，落实奖惩制度。