绝经前后诸证

【病案一】

患者林某,女,49岁,公务员,已婚.

初诊:2013年3月5日.患者自诉近3个月来月经紊乱,近半个月多来感烘热汗出,心悸失眠,头晕耳鸣,烦躁易怒,口燥咽干微苦,腰膝酸软,颜面潮红,严重影响工作和生活;舌质红、苔薄黄少津,脉细弦略数.诊断为绝经前后诸证,证属肝肾阴虚、虚火扰心、兼肝郁气滞.治以滋阴益肾,清火宁心,疏肝解郁.方用天王补心丹合丹栀逍遥散加减:生地黄20g,党参15g,丹参15g,玄参15g,天冬15g,麦冬15g,柏子仁15g,酸枣仁30g,制首乌15g,女贞子15g,墨旱莲15g,当归15g,白芍15g,柴胡(醋制)15g,茯神20g,栀子12g,薄荷9g,远志12g,煅龙骨、煅牡蛎各30g.共10剂,水煎服,每日1剂(嘱患者用药期间忌食辛辣香燥饮食,注意心理疏导,避免不良情绪刺激).

二诊:2013年3月28日.服10剂尽,患者烘热汗出、心悸失眠、腰膝酸软、颜面潮红等症状消失,仍时有头晕、头昏,甚则头痛.在上方基础上加天麻20g,钩藤15g,川牛膝20g,石决明15g,继续服用5剂调摄.诸证尽消,随访半年无复发.

按语:《素问.上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也.”笔者认为:“七七”之年,肾阴不足,天癸渐竭,乙癸同源,肾水不足无以涵养肝木,致肝肾阴虚;肾水不能上济于心,心火亢盛,心肾不交,神明不安;肾阴亏虚,不能荣髓,髓海空虚,故出现心悸失眠,头晕耳鸣,烦躁易怒,口燥咽干微苦,腰膝酸软,颜面潮红,头晕、头昏,甚则头痛等绝经前后诸证.因此,以调理心、肝、肾的阴阳偏衰为大法入手治疗本病,颇有成效.逍遥散主治肝郁血虚,天王补心丹主治心肾阴虚之证,两者合用,生地黄滋肾阴,党参、柏子仁、远志补养心气、宁心定惊,天冬、麦冬、玄参滋阴清火,当归、丹参补血养血,酸枣仁、茯神敛心安神,制首乌、女贞子、墨旱莲调经,柴胡、白芍疏肝解郁.全方共奏滋阴益肾,清火宁心,疏肝解郁之效,从而使肾阴得复,水火既济,肝郁得解,药到病除.

【病案二】

张某,女,50岁,自由职业者,已婚.

初诊:2012年8月10日.患者诉月经紊乱,量或多或少,烘热汗出,失眠健忘,腰背冷痛,乍寒乍热,头晕、耳鸣,易恼怒,曾在外院诊断为抑郁症,服用过黛力新、帕罗西汀片等.此属因肾阴阳俱虚所致的绝经前后诸证,以阴阳双补为法.方用二仙汤加减:仙茅15g,淫羊藿12g,巴戟天20g,龟甲15g,鹿角胶15g,菟丝子30g,当归15g,盐知母15g,盐黄柏15g,枸杞子30g,西洋参12g.共14剂,水煎服,每日1剂.

二诊:2012年9月3日.患者前来复诊,烘热汗出,失眠健忘,腰背冷痛,乍寒乍热,头晕、耳鸣,易恼怒等症状明显好转,仍月经紊乱,末次月经8月20日,至今淋漓未净.在上方基础上加墨旱莲20g,制首乌20g,女贞子20g,芡实15g,川续断15g,赤石脂20g,补骨脂15g.共7剂,以补肾育阴,温肾固冲.

三诊:2012年9月12日.患者月经已净,无烘热汗出、失眠健忘、腰背冷痛、乍寒乍热、头晕、耳鸣、易恼怒等症,予以笔者自制膏方养肾膏续调半个月.随访1年,患者已绝经,诸症尽消(养肾膏主要药物组成:熟地黄、大枣皮、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓等).

按语:肾藏元阴而寓元阳,阴损及阳,或阳损及阴,真阴真阳不足,不能濡养、温煦脏腑,或激发、推动机体的正常生理活动而致诸证丛生,故绝经前后之妇女会感烘热汗出、失眠健忘、腰背冷痛、乍寒乍热、头晕耳鸣、易恼怒等.初诊时投以二仙汤加血肉有情之龟甲、鹿角胶,益气壮阳,滋阴填精.

二诊时患者月经淋漓不净,此乃肾虚冲任不固所致,在给予二仙汤的基础上合用二至丸加川续断、赤石脂、补骨脂等补肾育阴,温肾固冲,故使患者肾阴阳调而诸症俱愈.绝经前后诸证会随患者情绪的波动而反复.养肾膏集朱教授之多年临床经验所成,平补肝肾之阴阳,对妇女绝经前后诸证的疗效甚好.

【病案三】

刘某,女,50岁,教师,已婚.

初诊:2013年1月3日.患者两年来月事先期,血压偏高,时感头晕目眩,颈面烘热,胸闷,心烦易怒,不能自制,咽干、口苦,脘痞纳呆,倦怠乏力,便秘溲黄,西医诊断为围绝经期综合征,经用激素治疗,效果不彰.刻值经期,量多色鲜,舌质淡红、略胖,舌苔薄黄少津,脉来沉细而弦.此属肝肾阴虚,木郁化火,脾胃失和.治以滋阴泻火,平肝和胃.处方:钩藤20g,白蒺藜15g,焦栀子10g,龙胆草8g,玄参15g,麦冬12g,天仙藤12g,石菖蒲12g,厚朴10g,焦三仙20g,云苓12g,夜交藤20g,丹参20g,远志12g,磁朱丸3- (吞服).共5剂,水煎服,每日1剂.

二诊:2013年1月9日.药后,烦躁潮热发作减少,睡眠略有改善,月汛已止,带经6天.刻仍纳少,食后泛恶左侧胸胁痛楚,舌渐润,脉象同前.再依前法,原方丹参减为15g,去玄参,加法半夏12g,竹茹10g以降逆止呕;加姜黄10g以活络止痛.共5剂,水煎服,每日1剂.

三诊:2013年1月14日.继用上方,共5剂.

四诊:2013年1月20日.烦躁潮热已多日未作,睡眠改善,纳呆渐增.昨日经潮,头晕目眩,面浮肢肿,腹部胀痛,舌质淡红、苔薄白,脉沉细弦,拟先养血调经为治.处方:当归15g,鸡血藤18g,川芎8g,赤芍15g,川楝子9g,延胡索12g,香附子12g,乌药12g,法半夏12g,砂仁10g,炙甘草8g,夜交藤20g,女贞子18g,灯心草6g.共5剂,水煎服,每日1剂.

五诊:2013年1月26日.月经已止,头晕已除,烦躁潮热未发,惟肿势未消,大便不畅.拟补益肝肾,健脾渗湿为法.处方:女贞子20g,墨旱莲30g,枸杞子30g,云茯苓12g,炒白术15g,冬葵子12g,法半夏12g,陈皮8g,厚朴花10g,防己12g,神曲15g,刘寄奴12g.共7剂,隔日1剂,水煎服.

上方出入共服20余剂,浮肿尽消,诸症悉减,给予二至丸两瓶,嘱临睡前服,每次20颗,每日1次.

六诊:则益肝肾、健脾胃,且拟二至丸缓急调后,以为缓治其本,巩固疗效的长远之计.

按语:本例头晕目眩,心烦易怒,时发潮热,便秘溲黄,乃因肝肾阴虚,肝火上炎,肝阳上亢,故以玄参、麦冬、龙胆草、栀子、钩藤、磁朱丸等滋阴泻火,平肝潜降为主.肝肾既虚,肝火涵养则疏泄无权,横逆犯胃,故见脘痞纳呆、事后泛恶,因此给予法半夏、竹茹、厚朴、焦三仙等理气宽中,和胃降逆;阴血不能上奉,则心脉失养,行血无力,络道不畅,故见胸闷、寐少梦多,所以给予夜交藤、合欢花安神益智,云茯苓交通心肾,天仙藤、石菖蒲、姜黄舒脉通络定痛,凡此皆属“急则治标”的对症疗法.