试论中医辨证施治失误的常见思维偏向

关键词:中医辨证施治;误辨误治;常见原因

辨证论治是中医治疗疾病的重要原则和方法,也是中医学术的特点与精华.许多疾病往往是症状表现错综复杂,易出现难以判断的疑似点,中医临诊时发生误辨、误治者并非少见,其原因是多方面的.有疾病本身的复杂性和多变性;病情发展过程中的隐匿性;广泛应中西药物所致的非典型性;某些中医理论的相对性,以及医生本身的经验和技术水平的高低等等,这些都是影响正确辨证施治的重要原因.但是医生的思维方法也是不可忽视的重要因素.

根据临床所见,容易导致误辨、误治的常见思维偏向,主要有以下几种.

1.一孔之见,思维局限　疾病的表现是错误复杂、多种多样的.面对变化不一的各种证候,医生必须思路开阔,全面分析,方能求得正确辨证.目前分科越来越细,中医医疗机构也深受这种趋势的影响.临床医生往往在一个科和个别病种上的知识深度增加,而广度却较狭窄,临床思维不可避免地受到医生知识结构的影响,往往把自己的思路限制在比较熟悉的有限病证上,造成辨证失误.如有的医生不论患者是男女老幼,也不管什么病证,都认为是瘀血所致,概用活血化瘀之法.这样治疗有时虽有一定疗效,但更多的是谬误千里.这种以本人的一孔之见,硬把自己的思维局限在一点或其他熟悉的病证上,是不符合诊断逻辑的,这是发生辨证施治失误的常见因素.

2.主观臆断,思维倒转　辨证施治是辨别、分析各方面的材料,综合成“证”的概念之后,由“证”立“法”,依“法”选药遣方.这是正常临床思维逻辑.然而,由于历史的局限,中医的客观指征有的不够明确,临床上又有“舍脉从证”和“舍证从脉”等情况.有的多依赖医生的主观思维,这就很容易发生先入为主,主观臆断的情况.为了符合自己的设想,求得自己想象的“证”,千方百计地寻求符合自己需要的病史、病状和体征.临床上常出现这种情况,在同一时间内,对同一病人的舌象、脉象,由不同的医生诊查,却得出不同的结论.他们所以结论不同,在一定程度上是根据自己预先确定的“证”而得出的.同样,为了应用某个方剂,尽量把病人的证候纳入他要用的方剂适应证中.如风寒感冒,当用荆防败毒散辛温解表;但却有人用大青叶、板蓝根等苦寒之品美其名曰抗感冒病毒,使好端端的、用之有效的辛温解表之剂不知变成了辛平,还是辛凉或苦寒,这无疑会影响疗效.因为中医的观点是发散风寒,表解病除,不必考虑什么抗病毒.若是加一些即能发散风寒,又能抗病毒的药物也无可非议.假如不作具体分析,混淆不同概念,只能是弄巧成拙.这种——主观臆断,思维倒转,临诊时必然容易辨证错误.

3.经验至上,思维惰性　中医通过临床实践积累起来的经验,在大多数情况下对疾病的认识和处理是正确的.但是任何个人的实践,总是有局限的.如果把经验绝对化起来,予以扩大,不可避免地会形成思维惰性,导致医生按照固定的思路去认识疾病,使医生既不能发现病情的新情况,也不能检验和深化已有的知识.

必须强调指出,实践经验的局限性,往往能增加思维的惰性,束缚医生的思维.如肝气郁结是临床常见的病症,表现为胁肋不适、脘闷嗳气等.采用疏肝理气,方用逍遥散或四逆散治疗有一定效果.由此而产生的经验,对认识气郁证是有益的.但如果把此经验扩大,奉为准绳,对类似上述表现者皆认为气郁,忽略其他因素的可能性,通用逍遥散等方法治疗,则误辨的机会较大.所以经验不能代替临证分析,必须掌握疾病变化的规律,按照中医学基本理论,结合临床实践,实事求是的分析判断,这才是科学的思维方法.

4.尊古泥古,思维僵化　古老的中医学,曾受过“尊经复古”的影响,“言必内经,法必仲景”,就是这种思想指导下的具体写照.对于古人的学术理论和流派,不加分析,奉为准则,自然要导致辨证失误,临证中或一味泻火,或妄投滋阴,或滥施补气,或热衷补肾……总以古人为是,把某些学术理论当成不可逾越的鸿沟.其实自然在变化,社会在发展,疾病在变异,时时会出现有待研究的新问题.如果无视客观实际,不作具体分析,不敢发古人之未发,不从发展的观点看待疾病,势必发生辨证施治失误.如某肝炎病人肝区胀痛,巩膜发黄,口苦纳呆,苔黄腻,脉弦,辨证为肝胆湿热型,用茵陈蒿汤加减治疗.经过一段时间,病情好转.但有食少纳呆,腹胀便溏,面色萎黄,舌淡苔白,脉缓弱等,表明患者尚未痊愈.此时,辨证应属脾气虚损型,治当健脾益气,方用六君子汤加减才是.若固守原有证型,病机已变,方药如前,虚当实治,苦寒败胃,冒“虚虚实实”之戒,其结果不言而喻.现代中医尤应做到继承不泥古,创新不离宗.

5.固步自封,思想停滞　随着自然生态环境的变化,人类活动范围的扩大等,可出现一些新的疾病.如工业污染引起的各种公害疾病,社会人口逐年老龄化而出现的各种老年性疾病,以及某些特殊工种的职业病,如航空病、航海病等.如不认识这些新的疾病,就难以得到正确的诊断和治疗.又如肿瘤病人的化疗或放疗后的反应,大量应用激素后出现的假象;如不了解这些因素的特点,就会把辨证引向歧途,造成错误.对于中医工作者来说,在科技发展的今天,如何提高辨证施治水平,成了一个新课题.因此,就必须克服满足现状,固步自封的思想.学习和掌握新知识、新技术,使思维向更高层次发展,辨证水平进一步提高.

6.方药无度,思维偏执　药物是治病的主要手段,如何用药遣方,要遵循中医药法度.在临床中由于药物治疗不当而引起的药源性疾病,也有所见.究其根本,在多数情况下是和医生的思维方法不对有很大关系,因为忽略了药物的毒性反应,俗话说,“是药便有三分毒”.许多药物在一定剂量上是良药,过量又可成为毒品.如黄芪功能益气补虚,具有增强机体免疫功能等方面的作用,但用量过大,反而会出现不良反应.如超大剂量的黄芪可降低血压、扩张血管等.至于所谓“百利而无一害”的人参,药量过大或用药达久,也会发生“人参滥用综合征”.俗话说,“大黄救人无功,人参杀人无过”,就是指用药不当所造成的严重危害.

总之,辨证施治失误的原因是多方面的,但错误的思维常是一个不可忽视的重要因素.因此,只有学习辩证法,充分运用辨证唯物主义的方法,以全面的、联系的、运动的观点,对症状与体征进行综合与分析,判断与推理,才能提高临床思维水平,取得更好的治疗效果.

[自:朱名宸．试论中医辨证施治失误的常见思维偏向．中华医学丛刊,2002,2(5):70-71]