董建华教授治疗温热病的学术思想

关键词:温热病;中医药疗法;学术思想;董建华

董建华教授师承上海名医严二陵先生,以伤寒入门,后致力于温病、内科,在60余年的临证中既有继承,又有创新.强调古为今用,理论联系实际.倡导的治温病重在驱邪,宣透并用,固护正气与治湿热病注重宣畅,是他对温热病治疗的进一步发展,对当今温热病临床有着普遍的指导意义.

1.综合辨治温病,提出三期分证辨治规律新学说　对于温热病的辨治,历来就有伤寒派与温热派之分,产生过不少的争论.前者根据伤寒发热的传变情况,提出了以“六经”辨证为纲,而后者则根据温热病病情变化的轻重深浅,提出了卫气营血和三焦辨证为纲.六经辨证中,太阳、阳明、少阳三阳证多发生在疾病的初期、中期和极期,正气亢盛与邪相争剧烈的阶段,以实证、热证为主.而太阴、少阴、厥阴三阴证则多发于疾病的极期、晚期和恢复期,此时正气渐弱,与邪抗争无力,以虚证、寒证为多.三阳证转化为三阴证,是病邪由浅入深,由轻到重的发展过程.卫气营血辨证是将温热病病变发展过程和病势轻重深浅划分为4个不同的阶段.病在“卫分”比较浅;病在“气分”则稍重;病在“营分”为病重;病在“血分”则最重,以此说明病变的部位,各个阶段的病机和疾病传变规律,并为临床治疗提供依据.而三焦辨证是较为系统地阐述了三焦所属脏腑在温病过程中所产生的病理变化,并以三焦学说作为辨治温热病的纲领,以此来概况证候的轻重,病情的深浅,以及所病部位,然后对证施治.上述三种辨证理论,作为辨治温热病的方法,虽有其共同之处,也有各自的特点,但因病邪的性质不同,病变过程中的转归差异,加之过去寒温两大学派的对立,在掌握与应用上不免带有片面之处,难以全面掌握温热病的辨治规律.董建华教授集60余年的临证治温经验及对伤寒、温病两大学派体系融会贯通,提出了把六经、卫气营血和三焦辨证三种理论有机结合起来,创立了辨治温热病三期分证的新学说.本方法是以八纲辨证为基础,融六经、卫气营血与三焦辨证为一体的综合辨证纲领.根据温热病的病变发展过程和病势轻重深浅,把温热病分为表证期、表里证期和里证期3个阶段.表证期是病邪尚浅,居于卫分,病在皮毛,以肺卫症状为主.包括表寒、表热、表湿、肺燥4个证候.表里证期是指邪在半表半里或表里同病,属卫气之间,有半表半里、表寒里热、表里俱热、表里湿热四类证候.里证期是包括了气、营、血等方面的病证,有气分热毒、热结肠道、痰热阻肺、脾胃湿热、肝胆湿热、膀胱湿热、肠道湿热、气营两燔、热入心营、热极生风、阴虚风动、热盛动血、阴竭阳脱13种证候类型.以此三期21证候作为辨治温热病的总纲领,便于掌握,易于理解,应用于临床,从而提高辨治温热病的水平.三期分证辨治方法的创立,既体现了董建华教授精于继承,勇于创新的治学思想,同时亦标志着他对温病学说的发展与提高又进入了一个新阶段.治温初期注重驱邪,强调透、清、下三法.

董建华教授认为外感温热病,是由温热毒邪侵袭机体而致的以热象偏重、易伤津液为特征的外感疾病.温热毒邪是致病的主要因素,其具有发病急、传变快、变化多的特点,因而在温病早期,祛除病邪、截断病势、扭转病机,是治温之关键,而根据病邪性质,入里浅深及所侵部位的不同,采用宣透、清里、攻下是驱邪外出的主要方法.温热病邪侵袭肺卫,邪在浅表,郁于肌腠,卫气不畅,肺气不宣,当选以金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、白僵蚕、蝉蜕等辛凉宣泄,散热透邪,使邪由表而解;若邪入里,热势较盛则当寒凉清热,所选之法,当视邪热在气、在营、在血之别,在脏和在腑之差,或清气热,或清热泄火,或清营泄热,或凉血散血,或清瘟败毒,或清心开窍,使邪有出路,热散而病解.应用之时须忌过用苦寒损伤正气,使邪气留伏不出.他认为温病中表已得汗而热势不退,或里热已炽而尚未见有腑实,是应用清法的最佳时机.下法具有清泻热结,驱除积滞,通畅腑气的作用,早有温热病下不嫌早之说.董建华教授选用下法强调当须审证度势,察邪之盛衰,病位之高下,兼邪之多寡,正气之强弱,病势之缓急而善为之.阳明之腑实,热结为甚,则当苦寒峻攻;正气不足,腑气不通,当须养阴益气,扶正而攻下;若兼有瘀血、积滞、痰浊者,更宜相合而用,逐邪外出,以防滋生他变.

2.养阴生津,固护胃气思想,贯穿温病始终　温热病是以发热阴伤为基本特征,而“耗津伤阴”是温热病过程中的基本病机,热邪与阴伤的关系决定温热病的传化与转归.所以从中医治疗学的角度而言,清法是温热病中属祛除病因的一种手段,以达到阻断病程发展,解除造成阴伤的病因,间接起到保津护阴的作用.而养阴生津,属扶正范围,具有增补阴液的作用,同时也可间接起到清热之效.基于温热病因温热毒邪所致,易于化燥伤阴的特点,董建华教授历来主张治疗温热病在清热祛邪的同时,必须注重凉润救阴,不可妄投辛温发散之品,以防劫阴耗液产生变证.他指出阴液的存亡,对于温热病的预后顺逆有决定性的作用.根据其多年的临床经验,总结出的滋润肺胃以养阴,清解余毒以生津,息风潜阳以救阴,酸苦泄热以育阴,清热透邪以养阴的治疗方法,充分体现了其诊治热病注重养阴生津的学术思想,但同时也要根据患者素质,热病不同的阶段中津液耗伤程度的轻重,而选用不同的养阴生津之品,或纯用养阴生津,或寓于他法之中,这对于防止温热病的传变,提高疗效,均有十分重要的意义.

“保胃气”作为治疗温热病另一治疗方法,自古就有:“有胃气则生,无胃气则死”的名论,与“留得一份津液,便有一份生机”一样,历来就被温病学家所推崇.对如何“保胃气”,历代医家多从保护消化功能,不恣用苦寒刚燥,注意饮食调摄方面加以论述,而董建华教授则认为通降胃气,是“保胃气”的重要措施,从而丰富了“保胃气”的理论内容,增加了“保胃气”的具体方法.温热病过程中,由于病邪的侵袭,往往均可导致胃气不降或上逆的病理状态,有不同程度的呕恶、嗳气、纳呆、腹胀症状,在辨治温热病的基础上加用通降胃气的药物,可以恢复胃的生理功能,从而达到“保胃气”的目的.这也是董建华教授治疗温病学术思想的一大特征.

3.治湿热邪气,宣畅为先,轻以制胜　湿热病属温热病中的另一大类疾病,为湿和热邪共同为患,具有病程长,缠绵难愈,易犯中焦脾胃的特点.因而倍受历代温病大家的重视.吴鞠通所创的“治上焦如羽,非轻不举”,“治中焦如衡,非平不安”,“治下焦如权,非重不沉”的治法,是被推崇的治湿法则.董建华教授在吸取前人精华的基础上除注重湿热病邪所在部位以及湿与热邪轻重不同之外,更强调宣畅气机而化湿.他认为湿热之邪内蕴机体非初起即为燥热的温热之邪.湿性黏腻,最易阻遏气机,郁闭阳气.此为湿热病缠绵难愈的根本所在.因而强调治湿热病应先宣气化湿,即调畅气机,芳香化湿,这样气行则血行,湿行则热退,既可使郁闭的阳气不受过分清热的损伤,同时也大大缩短了缠绵难愈的病程,提高了临床疗效.在用药上,由于湿为阴邪,其性黏腻,热为阳邪温热上炎,因而在选择用药时,多用质轻芳香之品,如清水豆卷、藿香、佩兰、蔻仁、生薏苡仁、杏仁之类,轻可去实.既不可过用苦寒,造成冰伏,使病势难解,也不可大辛大温,以助热动势,蒙蔽清窍,更不能滥用滋补,使病情缠绵,难以收效.

[自:朱名宸．董建华教授治疗温热病的学术思想．湖北中医杂志,2007,29(3):23-24]