如何联合应用降压药物

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者,为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。

联合用药的适应证:2级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群,往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物,如仍不能达到目标水平,可在原药基础上加量或可能需要3种,甚至4种以上降压药物。

联合用药的方法:二药联合时,降压作用机制应具有互补性,因此,具有相加的降低压,并可互相抵消或减轻不良反应。例如,在应用血管紧张素转化酶抑制药(血管紧张素转化酶Ⅰ)或血管紧张素受体拮抗药(ARB)的基础上加用小剂量噻嗪类利尿药,降压效果可以达到甚至超过将原有的血管紧张素转化酶Ⅰ或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样的,加用二氢吡啶类钙通道阻滞药也有相似效果。联合用药方案有以下几种。

(1)血管紧张素转化酶Ⅰ或ARB加噻嗪类利尿药:利尿药的不良反应是激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),可造成一些不利于降低血压的负面作用,而与血管紧张素转化酶Ⅰ或ARB合用则抵消此不利因素。此外,血管紧张素转化酶Ⅰ和ARB由于可使血钾水平略有上升,从而能防止噻嗪类利尿药长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或血管紧张素转化酶Ⅰ加噻嗪类利尿药联合治疗有协同作用,有利于改善降压效果

(2)二氢吡啶类钙通道阻滞药(D-CCB)加血管紧张素转化酶Ⅰ或ARB:前者具有直接扩张动脉的作用,后者通过阻断RAAS,既扩张动脉,又扩张静脉,故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞药常见产生的踝部水肿,可被血管紧张素转化酶Ⅰ或ARB消除。血管紧张素转化酶Ⅰ或ARB也可部分阻断钙通道阻滞药所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

(3)钙通道阻滞药加噻嗪类利尿药:我国非洛地平减少事件(FEVER)研究证实,二氢吡啶类钙通道阻滞药加噻嗪类利尿药治疗,可降低高血压患者脑卒中发生风险。

(4)二氢吡啶类钙通道阻滞药加β受体阻滞药:前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用,正好抵消β受体阻滞药的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。

多种药物的合用

(1)三药联合的方案:在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案,其中二氢吡啶类钙通道阻滞药＋血管紧张素转化酶Ⅰ(或ARB)＋噻嗪类利尿药组成的联合方案最为常用。

(2)四药联合的方案:主要适用于难治性高血压患者,可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞药、螺内酯、可乐定或α受体阻滞药等。