真相告知的循证认识

我们对于真相告知的分析目前显示,这是实践的一个复杂领域,融入护理环境,扎根于个人和职业信仰,并受到道德准则、沟通方式和文化理解的多重影响。许多细微的影响、我们对他人做出的假设及很难解决和证明的职业社会化进程形成了我们真相告知的行为。接下来的案例研究为护理实践中真相告知研究的复杂性提供了深刻见解,并且利用了Tuckett(2006)关于从澳大利亚养老院注册护理人员的角度看待真相告知的研究。

专栏4.1 研究设计概述

主要目的

了解养老院老年护理中的护理服务人员和老年人关于实践中真相告知的所想和所感

研究目标

1.了解养老院中的护理服务人员和老年人关于实践中真相告知的所想和所感,并且他们对此如何表现

2.揭示这些了解和表现发生的环境

3.调查这些信念、感受和行动的后果

概念框架

社会建构论(Berger和Luckmann 1996;Crotty 1998)和符号互动论(Mead 1934;Blumer1969)

研究类型

定性研究

研究方法

小组讨论,日志记录,深入访问,领域笔记

研究分析

扎根理论指导的主题分析(Strauss和Corbin 1998)

研究背景

澳大利亚昆士兰的五家老年护理机构(养老院)

参与人员

15位注册护理人员,23位私人护理助理,19位养老院老年人

Tuckett(2006)

研究案例

该研究设计的概述见于专栏4.1。(先前出版的文本经过电子内容管理的允许后已经进行复制)摘录叙事资料是为了举例论证通过如此深入地分析工作我们可以从中学到什么。在以下的摘录中,我们可以看到临床管理人员和注册护理人员如何区分是否真相:我猜想真相告知这件事是与你没有说实话相对。这是撒谎。但是,存在着真相告知,并且有些省略部分让你又一次感到某种程度的伤害或不安……你在放松和忽略掉某些部分。而且回到我所猜想,真相告知这一概念是我们几乎不说的,其变成告知部分真相或者其他方式。你不是在说谎,你只是没有告诉他们真相的全部(临床管理人员)。

在同一个小组讨论的注册护理人员支持这一观点,解释说这意味着“你没有讲述整个故事”,并且没有提供“所有真相”。养老院环境中,在告知全部真相的真相告知和告知部分真相的真相告知之间做出了一个显著区分。后者理解:是的,我认为这是合情合理的。我们不会说“看……妈妈在撒谎。她不会永远在这”,但是,“她身体正在缓慢衰退……她身体虚弱”等。是的,人们对于该观点逐渐接受,所以当妈妈……确实撒谎时……他们不会感到十分震惊。我们没有……使他们惊讶。我不知道我们省略了足够的部分以致人们不能真正地理解。

该注册护理人员同意以上观点,建议“放松和省略”的目标,用于防止与真相告知相关的负担。她也理解这一特定信息没有不必要的错误的同时,并没有呈现所知道的一切。与该理解意见一致,另外一位注册护理人员(在养老院B)为真相告知补充了她自己的基本原理,以作为改编过或“最小化真相”:很可能他们(我们)对可能敏感的女儿保留某些信息但是却告诉儿子一切事情。你仍然告知真相,或这是通过欺骗在说谎吗?但是,有些时候当你非常了解人们时,不是他们都想知道,而是他们不能处理或者没有必要并且可能很残忍去告诉他们某些事情。

该注册护理人员对于她的实践存在矛盾心理,怀疑忽略掉部分真相是否是“靠欺骗来撒谎”。以护理人员信息敏感性的判断为前提,其他人认为“事物全貌”的某些部分通常没有显示。一位注册护理管理人员表示:是啊……所以我猜想他们不能回来说“啊你没有告诉我真相”。这非常像“啊我没有告密这一点”。我只是没有提出这个话题,因为出于这样那样的原因,我觉得我不应该或者我不能够或者他们也许没必要知道,因为这是一种忧虑。

这里我们发现一种断言,“最小化”信息透漏与完全错误的话语并不十分相同。一位注册护士(在养老院E)在护理人员的小组讨论中清楚表达了同样的理解,提出他们理解并且从“真相基础”进行运作,但是与她的同事意见一致,在实践中“真相告知是关于没有说的、关于省略掉的部分”。一位注册护士和护理管理人员(在D组)表达了相似的观点,说道“不能提及全部真相”,事实上是“分层进行真相告知”。那么,在实践中真相告知可以依据层次进行理解。

与养老院中老年人的家属培养人际关系,可以促使注册护理人员“判断”或者“衡量”应该告知什么和怎样去告知。正如Carol解释:你应该能够感觉到亲属需要知道多少,在任何给定时间内能够处理多少及他们将会理解什么。

另外,Doris,一位护理人员(养老院D的一位团队领导),在访问中被询问到省略掉的信息。通过叙述“你省略掉透漏给家人事件或者‘衡量的’‘判断过的’老年人行为,引起了家人不安并且家人无法对其控制。这种事件或行为将不会影响老年人的护理计划”,研究者力图测验他的理解。该护理人员做出回应:我对此表示同意……这有点偏执狂……就我们护理老年人的方式而言,如果这一事件并没有真正去改变任何事情……那么亲属就不需要知道真相。是的,我认为我们会省略这一部分。

在同样的后续访问中,Doris阐明了“有必要知道”意味着什么。她指出影响总体护理的“环境和改变”(有必要知道)和关于老年人“吵闹和执拗”的信息公开(没有必要知道)之间的区别:关于我们进行的护理、护理类型的(他们亲属的)情况和改变的基本事宜。这是他们(亲属)有必要知道的事情。他们已经发生胸部感染……他们正在变得虚弱……他们没有很多沟通交流……

患者身体正在衰退,我们将告知他们……他们不会很香地吃饭……也不会很好地喝水……变得不爱活动……

这可能使他们不安。他们不能对此做任何控制,但是这会改变护理计划。他们有部分需要知道……

有一些不同的事情,比如他们(亲属)在不必知道真相的情况下,也会了解大概情况。他们(养老院的老年人)现在很吵闹并且执拗……

而且,该注册护理人员表示,如果养老院老年人的亲属不必知道:……我们不会说……她(老年人)整天都在警察厅报失,他们不能对其做任何事情,他们不能将其改变……我们不会告诉他们(亲属),他们(老年人)逐渐感到模糊……只是有些事情,我猜想这些事情忌讳所以你恰好不对其进行谈论……这另人不安。

养老院的注册护理人员对告知亲属他们决定其“有必要知道”的事情和“没有必要知道”的事情进行区分。秉承真相告知的工具性功能或任务性功能,可能忽略的是《护理变化》中的信息公开被判定为对所有人都有益。主要依赖于他们日常权威的这一策略,维持了在工作之处的操控。很明显,对于老年人护理未公开但是可观察到的改变会引起亲属的疑问。另外,保持沉默可以保护老年人亲属以免获知注册护理人员认为的“令人不安”或者使人困窘的行为。由于未公开真相的偶然性发现可能引起伤害,这些注册护理人员没有考虑这一点,而信息公开和良好沟通可能帮助亲属或老年人有效解决问题,但是他们也没有在工作中受到这种观点的指导。

某些护理人员认为,“隐瞒实情”和不告诉“整件事件”是将护理人员本身经历的情绪不安最小化的一种方式,并且认为这并不总是最佳途径。

该研究范例揭示的是,在日常实践中,护理人员必须与老年人谈判告知真相。虽然意图很好,但是护理人员做出的决定及真相告知行为,并不一定总是对患者本人或其亲属最有帮助。这一领域的证据基础并不容易理解,并且面临的挑战由道德和哲学基础错综复杂形成。而且,人们常对于真相告知有着强烈观点,产生两极分化状态,认为其有益或者有害,并且这些观点能够影响他们与他人人际关系,尤其是与护理服务环境中的老年人的人际关系。该研究范例强调,在以人际关系为中心的护理环境中,注册护理人员对于个人应对真相的能力深思熟虑并且详细了解非常重要。了解情况包括直接询问患者他们对于信息和真相的倾向选择,而不是依靠他人想当然认为的他们可能想要知道的事情。