我们怎样能够鼓励发生更为积极的生活方式的转变

在过去的10年间,体力活动和体育锻炼方面的文献逐渐增加,致使出版了很多最佳实践指南和专业书籍,这些出版物与为相对健康的老年人制订的锻炼方案有关,他们希望参加中等强度到高强度的体力活动(英国心脏基金会2009)。有些护理人员护理的是医院病房里的虚弱老年人,针对这些护理人员制定的最佳实践指南也已经出版(苏格兰质量改进协会2005)。需要明白的重要一点是,久坐不动这种行为比任何体力活动风险都大,并且在促进老年人进行积极生活时,医疗专业人员所起的作用非常重要。随着老年人口持续增长,生活质量改善的价值、机构减少和积极生活导致的生产力增加,都应该作为最先考虑的事。

与体力活动和锻炼的益处有关的热情程度、正面人物和合理建议,迫切需要受到重视。许多老年人的功能丧失是失用的结果,而非疾病的结果,并且很多症状能够得到改善。老年人的医疗护理人员需要提供经常进行活动或锻炼的益处的正面信息,这非常重要(英国心脏基金会2009)(案例研究8.1)。

某些情况下,可能只有一次机会鼓励老年人进行活动,但是许多医疗专业人员将会不定期但却长时间地见到老年人。对于这些人,早期鼓励开始锻炼或活动可能会有所帮助(例如,针对身体状况进行的具体康复课程),但是当专业人员的支持停止时,他们常也不再坚持锻炼。在老年人接受和维持锻炼时朋辈指导人员的参与,以及坚持进行室内锻炼方案时专业人员的支持,这两项的重要性不能小觑(Robertson等2001;Stewart等2006)。专栏8.4中列出的课题在鼓励老年人变得更为积极活跃时,强调了“像我这样的人”的重要性。如果鼓励的人年龄相近,老年人常更有同感。

对老年人进行初步护理锻炼指导的一项最近试验显示,通过包括交通在内的精心安排的支持策略,即使在虚弱老年人中也很可能较多进行或坚持锻炼方案(Dinan等2006)。对于75岁及75岁以上的老年人,其中89%开始进行锻炼方案;73%完成了锻炼方案的第Ⅰ阶段,并且63%实现了向锻炼方案第Ⅱ阶段的转变(Dinan等2006)。

最后,重要的是,对于多种身体状况的老年人,设计和进行锻炼需要专业技能和训练。Shephard(1991)强调,相对其他任何年龄群体,为老年人安排体力活动需要更多的护理和专业知识,因为在有效方法和危险方法之间只有一条微小界限分割。专业技能重要性的这种认识终于成功出版,并且导致国际课程指南的近期实施,这项指南是针对老年人体力活动的教练而制定(Ecclestone和Jones 2004)。在英国,也有教练注册网站(www.ererciseregister.org/),其中有些休闲为主的教练的相关信息,而且这些教练持有与患者共事的合格证书。

通过梳理循证护理的某些成分,关键信息如下:①护理人员对于老年人不大活动和久坐不动这种认识的重要性;②护理人员对老年人体力活动和移动度这种价值的理解,即使是虚弱老年人;③促进老年人的健康持续的体力活动这种多学科间的合作;④每一阶段的锻炼方案都进行参与,以及重视与老年人商讨活动方案,并以选择指导为基础;⑤重视护理人员的具体技能,对于在不同的护理环境中促进老年人的体力活动,这些技能必不可少。

社区实践方法可能是一种方式,用以确保专业人员和老年人参与实施体力活动的最佳实践指南。案例研究8.2对此作了阐释。

案例研究8.1 促进体力活动时错失的良机

在老年人的护理过程中,该案例高度强调抓住一切机会促进老年人进行体力活动的重要性。Aikten女士,79岁,经常去门诊诊所。她患有慢性阻塞性肺部疾病和骨质疏松症,视力不佳,并且极度不爱活动。在这些门诊中,没有提到任何关于经常进行体力活动的重要性,而这些体力活动可能改善她的疾病症状。Aikten女士说道,她太恐惧而不锻炼,因为她觉得锻炼将会使她呼吸更加困难,并增加她跌倒的风险。即使轻微用力她也会感到疲惫,并且很长一段时间以后才能恢复。她感觉到,她的视力减退导致她更加不爱活动,她认为这种视力减退使她处于环境的危险之中,并使她再一次感到害怕。因此,她现在几乎足不出户,逐渐变得不能移动。事实上,经常进行锻炼会减少Aikten女士的呼吸困难,这样她能做更多的活动而不受限制。避免了活动,她的平衡和力量也将减少,如此一来她将更加不能顺利出行,并更有可能摔伤

专栏8.4 朋辈指导人员作为提高参与锻炼的一种方式

在英国科克里斯·约克郡,70岁老年活动的朋辈指导人员需要受到训练。这些志愿者担任的是“密友”和导师。他们在首次锻炼指导会议上和这些人碰面打招呼,并且在某些情况下作为鼓励,陪伴他们参加会议。其中一位指导人员1年之中,吸引了240位老年人参与进行体力活动

案例研究8.2 体力活动增加的社区实践

在一所大学附属医院进行了一项实践发展项目,旨在创建CoP(community of practice,实践社区),用以加速实行循证指导,这些指导促进了医院里老年人的体力活动。该项目理论上受到苏格兰改进模式的支撑(Tolson等2005,2006),这种模式中CoP的人员汇集了知识和资源,用以实施最佳实践公告(苏格兰质量改进协会2005),并且寻找解决挑战的实用方法,这些挑战与促进特定实践区域中的体力活动有关。实践发展的虚拟学院中产生了学习、知识汇集和知识转换(Tolson等2006),该虚拟学院在整个项目实施中,CoP成员计划和发展活动项目,并且互相支持。这项研究从医疗领域的7个临床基地组成了一个CoP,其中共聘用了44位从业人员,包括护士、理疗师和职业治疗师

最佳实践公告出版之时(苏格兰质量改进协会2005),在其应用方面很少提供指导和训练。因此,此项目以CoP开始,决定针对当前实践进行审核,用以确认哪些地区的实践符合最佳实践公告,以及哪些地区需要进行改进。循证审查标准的具体工具源自最佳实践公告,这些工具应用于进行审核。总体上完成了230项患者记录的审计和25项临床基地的审计。这项结果高度强调了大量试制工作的地区,但是CoP成员想要优先考虑让老年人参与进来,确保选择和发展积极的合作关系。每一位CoP成员都为项目工期制订了一个行动方案,用以处理个人审计中确认的主要不足,并在这些领域进行实践改进

为了在该项目的每一阶段都让老年人参与进来,我们采用了“伙伴制”。该制度包括CoP成员针对患者的选择进行询问,这些选择涉及最佳实践公告中的相关实践问题。这些观点受到反馈,并在虚拟网站的论坛进行讨论,随后对行动规划及实践产生了改变。这一机制的重点是确保患者有发言权,并就其本身而论,提升了以人为本、受人尊敬和有尊严的护理。其他活动包括在每一个临床地区散发海报,用以提高该项目的意识,并且确保患者和护理人员看到改进护理经历的积极方面。另外,社区成员通过出席当地会议和国家会议,参与宣传CoP的循证工作。CoP的积极成员应用大量宣传模式,确保提供给所有临床地区最佳实践公告的信息。这包括通过团队进行层阶式学习,并且实施当地的改进政策和实践。在所有临床地区,以标准审计为基础的教育资源由CoP成员制定和实施。这些资源在虚拟学院被任何社区成员逐渐累积。用户统计显示,约50%的社区成员导致了实践改变,产生了良好预后(见下文)。大量关键区域显示,预后审计的结果(专栏8.5)和CoP成员和老年人表达的观点都有了改进(专栏8.6)

专栏8.5 预后审计的结果

(1)有证据表明,老年人参与到了有关体力活动的决策制定和风险承担的过程(CoP前50%,CoP后83%)

(2)多学科的文献记录显示,治疗支持已经提供,并且对于影响老年人参加体力活动的特定疾病(听觉、视力、认知、语言)给予指导(CoP前70%,CoP后81%)

(3)有证据表明,需要经常给老年人提供体力活动(CoP前80%,CoP后90%)

(4)多学科的文献记录显示,有证据表明老年人常自己选择他们经常参与的体力活动(CoP前69%,CoP后83%)

(5)多学科的文献记录显示,有证据表明,多学科的工作人员或者其他经过恰当训练的人员提供了精心组织的活动,这些活动充分考虑了老年人的能力、偏好和兴趣(CoP前46%,CoP后81%)

专栏8.6 来自提高住院老年人体力活动的实践社区的参与者观点举例

“除了我们选择的最佳实践公告,还通过实践发展过程的工作,帮助我改变了其他领域的实践,并且也有助于我们的病房进行多学科工作。”(病房管理者)

“和其他专业部门的工作人员进行谈话非常有用,并且这确保了我们提供标准化实践操作,最为重要的是,能够让我们的患者参与到他们的护理中来。”(病房管理者)

“在我住院的这段时间,第一次有人让我也参与设计锻炼方案。”(4床患者)

“参与进来真的激励了我,并且现在我知道了锻炼的重要性。”(1床患者)