供应最佳营养的护理计划

根据营养素而言,饮食建议一般在青年和老年人中差别不大(虽然65岁以上的老年人中可能需要补充维生素D)。但是,由于老年人能量摄入常较少,并且某些营养素的吸收可能不足,因此,为了满足营养素和矿物质的需求,饮食中必须营养价值较高。实际上,通过每天有营养的三餐,再外加最大化能量密度和增加进食次数的零食,大多数的营养需求可以得以满足。食物种类繁多可以增加所有营养素都得到满足的可能性(Bernstein等2002;Caroline Walker Trust 2004)。

面临的挑战是确保所有老年人都能获得这样的饮食。在确保实施护理计划和采取合适措施,改善整个护理环境中所有老年人的营养状态方面,护理人员起着关键作用。护理人员的关键是发现其他参与的专业人员的需要,例如营养学家需要强化营养支持,言语治疗学家需要吞咽评估,职业治疗学家需要合适用具,理疗师需要优化进食体位,医师需要供应医疗支持。联络人员和食物备办人员,确保了恰当的饮食疗法得以实施,他们是改善老年人营养状态的关键方面。

近年来重点在于改善医院伙食(苏格兰政府2008)。这一改善医院营养护理的国家项目,引入了一项用餐供应的合作方法,并且引入了“营养冠军”支持该过程。对于提高医院营养的这一项目(例如,标准食谱,提供帮助学习的指导工具和发展网站)有很多不同立场。保障用餐时间的引入可以被认为是这一发展领域之一。保证用餐时间已经被认为是“保证时间不受干扰,重点提供进餐的环境”,此时应该没有临床干预,并且所有员工都应集中于老年人的营养需求。这种目标是确保轻松闲适的用餐时间,以便最大化身体健康和营养摄入。确保食物摄入是老年人护理中优先选择,这是一个重要的转变,进而认识到良好的营养和充足的液体摄入对于老年人的生理和心理健康都很关键。

保证用餐时间已经被引入很多家医院和养老院,但是英格兰和威尔士的医院回顾发现,医院之间及医院的病房之间这一实施仍然变化不定。在受到保证的用餐时间和临床区域方面并不存在一致性(国家患者安全机构2007)。能够1天24小时获取食物供给饥饿老年人或供给由于检查错过用餐的老年人,这种方式对于提供营养护理的护理人员是必不可少的。

围绕营养问题及其安全关系,尤其是在医院,护理人员,作为临床指导人,在照看和保护老年人方面起着重要作用。国家患者安全机构(www．nrls．npsa．nhs．uk)认为,营养护理不良可以威胁到患者安全,并且发现很多需要考虑的关键问题(专栏11.3)。

专栏11.3 有关患者安全并影响营养护理的问题

(1)脱水:转入医院的患者脱水

(2)呛噎:用餐时患者呛噎

(3)不当饮食:需要改变饮食搭配时,患者依旧得到常规食物

(4)不正确的人工喂养:可能存在给予肠内食物的不正确剂量或完全错误的肠外营养

(5)不经口进食(持续很久):禁食数天的影响

(6)不经口进食(耐心喂养):提供患者早餐,然后看电影必须被取消

(7)错过用餐:患者拒绝早餐并且不提供午餐

(8)护理转换:不同护理环境之间沟通不良,语言和书写上都是如此

(9)压疮:营养状态被认为是压疮形成的促进因素

(10)食物备办服务处:不能供应恰当用餐

护理人员需要确保用餐时的活动重点是饭菜和老年人,确保老年人乐意进餐,并且保证周围环境有利于进餐。护理人员应该认识到并提供帮助给某些老年人,这些老年人没有帮助不能进餐,而且护理人员应该观察这些老年人,并监测其遇到的困难确保他们在进餐和饮水。重要的是,这一信息应该被记录于护理计划中和其他文件中,用以确保信息转给了其他同事。

专栏11.4 护理人员提高患者安全的关键信息

(1)观察和检测恰当的饮食和液体

(2)评估吞咽困难

(3)确保充分饮食和液体摄入

通过按照专栏11.4中的列表,患者安全和营养不良的风险及脱水都能被降到最小。为了提供良好的营养护理,护理人员有责任确保他们的护理集中于如下几点:①提供以人为本的循证护理,这意味着确保在老年人的个人需求情况中,营养的所有方面都被纳入考虑并且实施;②保持信息时刻更新,即使是通过专业的持续发展去评估和使用关于营养和水化的质量信息和证据;③拒绝接受有关营养和水化方面的不良实践;④评估环境并确保其有助于良好的营养支持;⑤评估营养和水化这种护理计划的影响,并且做出必要改变;⑥促进多学科和多机构合作,实现完整的营养护理;⑦花时间优先选择个人营养需求,并保证用餐时间。

所有护理人员在他们的领导角色中,都有责任使他人提供良好的营养护理。

联合进行良好营养需要鼓励老年人充分水化和预防脱水。由于液体摄入减少和液体丢失增多,导致老年人的脱水风险增大。液体摄入可能减少,因为老年人可能直到明显脱水才会感觉到口渴。像吞咽困难、尿失禁、老年痴呆和应用利尿药等问题都会加重脱水。由于肾较不适应浓缩尿液,进而尿液排出增多,所以液体丢失更加严重。有充分证据提示,良好的水化有助于控制糖尿病,并且帮助预防压疮、便秘、尿路感染、尿失禁、尿结石、心脏病、认知损害、跌倒、不良口腔卫生、皮肤疾病及许多其他疾病。鼓励喝水有助于降低常见病的发生率,并且较好的水化可以提高身体健康。

老年人同较年轻成人有着相似的液体需要量。虽然英国关于日常液体摄入没有一致的建议,但是估计摄入量约每天1.2 L至3.1 L。老年人日常液体摄入量的保守估计是每天应该不少于1.5L(世界卫生组织2002)。不幸的是,许多老年人并未饮入足够的液体量;关于英国养老院老年人的水分供应的一项最近调查发现,养老院里的大多老年人每天仅仅喝2～4杯水(480～960ml)(www．water．org．uk/home/water-for-health/older-people/rsphsurvey)。评估原则、护理计划和支持营养的合适行动,这些对于老年人的水化同等重要。

案例研究11.1 养老院老年人的营养提高项目:引入营养冠军以便提高养老院的营养护理

在整个护理部门提高老年人的营养护理,仍然是苏格兰政府的目标之一。2007年,苏格兰政府投资了一个项目,支持苏格兰100家养老院提高营养护理(护理委员会2009)。老年人营养学家网站的合作伙伴是苏格兰政府、护理委员会和养老院。确保养老院的老年人有营养的饮食,对于良好护理是必不可少的。食物是确保生活质量的基本成分,并且尤其对于老年人,对于他们的身体健康非常重要。未经计划或者无法解释的体重减少可以导致老年人容易患病,甚至可能致命。食欲也可随着年龄增长而下降,所以,保持老年人对食物有兴趣是一个挑战。在养老院的老年人中,营养不良和脱水是严重而且常见的问题(Copeman 2000)

大量研究显示,养老院里的许多老年人营养不良,并且关于实施营养护理的最佳实践方面有很多指导(苏格兰行政院2001;苏格兰质量改进协会2002;Caroline Walker Trust 2004)。但是,每天实施这些指南以及将他们付诸实践,这是一个挑战。临床研究和审计小组(2000)报道寻求改变文化和实践,而不是更多的立法。养老院的营养提高项目目的,是通过引入营养冠军做到如此

该项目合作者邀请苏格兰养老院的工作人员,在他们自己的养老院的发展实践方面,通过计划、实施和评估他们自己的项目,而成为营养冠军。该项目反映了关于用餐时间实施营养护理的复杂性。这种复杂性反映组织投入的改变及例如实践秘诀、问题解决技能、个人间技能和灵活性等方面的技能。营养冠军需要能够探讨情感、社会、实践和生理因素,这些因素支持和阻碍良好营养和健康饮食

营养冠军在他们的养老院计划和实施一个项目,提高为老年人围绕营养问题实行的护理质量,并且更加广泛地增加用餐时间。该项目集中于如下几个分类:①提高餐厅经验,包括所有非紧急活动停止时保证用餐时间;②引入MUST;③改善菜单,根据营养价值、喜好和不喜好而定;④与养老院的其他工作人员共享知识;⑤使得食物更加易于获取和更加诱人;⑥形成记录体系,帮助审计;⑦增加水分及其他饮品的摄入量

人们希望苏哥兰政府将会考虑提供资金和支持,把营养冠军项目到扩展到苏格兰的所有养老院

对于其中一个养老院,营养冠军选择的项目目的是,通过保证用餐时间,使得就餐时间成为每天的愉悦部分。这家养老院是一个私人经营的35张病床的养老院,并有护理提供。其中的老年人非常虚弱,并且许多老年人有认知损害。其中多数老年人需要对日常活动进行密切帮助,并且依赖供给他们需求的护理人员。需要保证用餐时间,即使养老院的管理人员也不能在就餐时间进入餐厅,除非受到邀请

对于某些人,这一变化可能看似是一项容易完成的任务,但是进行了很多讨论,并且必须在养老院内外达成一致意见。养老院内必须考虑用餐时间的个人偏好,确保工作人员的时间安排能够满足需要帮助的老年人的个人需求。在开始考虑营养成分和需求之前,需要达成这种一致。然后营养冠军必须同来养老院的探访人员保持联络并进行咨询,其中包括全科医师、足科医师、地区护士、理疗医师,以及养老院里老年人的亲朋好友。目的是让每个人知道用餐时间,并且了解用餐时间不能被任何人或任何事情干扰。养老院中老年人的亲朋好友在用餐时间总是受到欢迎,并且保证用餐时间受到他们积极的看待,并且提供他们机会以便持续涉及并参与他们关心之人的护理中去

最终,专业人员认为这一改变非常积极,因为他们不想老年人的用餐时受到干扰,尤其他们正在享用食物之时。养老院里的管理人员现在感到在保证养老院老年人的用餐时间和需求方面更加能够控制局势。任何不速之客都得到有礼的建议,告诉他们需要在方便的时间来访

营养冠军也引入一种沟通工具,帮助记录老年人的需求。这种工具被应用于有关老年人及其家人的探讨之中,确保获知个人的偏好和想要的东西。这与工作人员渐长的知识一起,导致了养老院老年人体重增加。增进护理人员和厨师之间的沟通,可以在发现个人需求和与护理人员共享这一信息的方面产生巨大影响。营养冠军在向前发展的转变过程中,了解到了让老年人参与的价值

某些引言在专栏11.5中列出,它们来源于参与该项目的营养冠军

专栏11.5 营养冠军的观点

“一个变化导致另一个变化。你必须发现一种方式维持持续具有动力。”

“成功的关键是使他人参与决策过程。很重要的是,要了解你护理的老年人,预计你的建议可能受到的阻力,并准备好你该做出的应对