发生于贲门至幽门之间的慢性溃疡即为胃溃疡,是消化性溃疡的一种,这与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,因此也称为消化性溃疡.胃溃疡是一种多因素疾病,病因复杂,迄今未完全清楚,为综合因素所致.大致与遗传因素、化学因素、生活因素、感染因素等有关.
胃溃疡病人可以完全没有症状,因此一些病人系在偶然情况下被发现.另外一些病人仅在发生严重并发症,如穿孔或出血以后才被发现.疼痛是症状性胃溃疡的最重要症状,但是一些不典型症状,如食欲不振,饭后胀满,恶心,呕吐,泛酸,胃灼热,在临床也很常见.
(1)胃镜加活检:电子纤维胃镜可准确了解胃溃疡的大小、部位、有无出血、穿透、活动期还是静止期,根据溃疡的病理形态可以大致了解是良性还是恶性,加上病理活检更可以清楚知道是良性还是恶性.活动期溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔,周围黏膜充血、水肿,或周边黏膜充血、水肿开始消退,四周出现再生上皮所形成的红晕;愈合期溃疡缩小变浅,苔变薄,四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢,黏膜皱襞向溃疡集中,或溃疡面几乎为再生上皮所覆盖,黏膜皱襞更加向溃疡集中;瘢痕期溃疡基底部白苔消失,呈现红色瘢痕,最后转变为白色瘢痕.
胃镜还可结合幽门螺杆菌的检测,了解有无幽门螺杆菌的感染,准确性和灵敏性都比较好,同时,胃镜下还可以进行某些治疗,如镜下局部止血.
(2)钡餐:钡餐检查简便易行,痛苦少,可以根据胃的大体形态了解胃的蠕动情况,是否革袋胃,可见龛影及黏膜皱襞集中等溃疡的直接征象,以及单纯痉挛、激惹现象等溃疡的间接征象,同时根据龛影和黏膜的改变可以鉴别胃溃疡是良性还是恶性.良性溃疡龛影多位于胃壁以外,周围黏膜放射状集中.钡餐也可了解十二指肠及幽门是否有变形、狭窄、梗阻等情况.但钡餐检查有一定的假阴性.
(3)CT:CT检查不是胃溃疡的首选和常规检查,但在胃溃疡的诊断和鉴别诊断上有一定的意义.胃溃疡的CT表现是溃疡、胃壁水肿和瘢痕性改变的综合,溃疡形成的胃壁缺损依胃壁水肿的不同在CT表现上有较大差异.当不伴有胃壁水肿和瘢痕时,在横断面图上溃疡仅表现为胃壁的碟形凹陷,周边胃壁增厚不明显,如不仔细观察容易遗漏病灶.当胃壁水肿和瘢痕改变明显时,CT较容易发现病灶.在水肿和增厚胃壁的衬托下,溃疡表面为凹向胃壁内的较深缺损,依所选用的胃腔内对比剂的不同,可见位于胃壁内的低密度或高密度造影剂影,其外周不增厚的胃壁;黏膜下层水肿明显时,表现为中止于溃疡边缘的低密度带.当CT增强扫描时显示与周围正常胃壁黏膜强度一致的黏膜层中断于溃疡边缘,周围胃壁显示分层现象时,这一特点在与胃癌鉴别时有重要价值.
(4)胃液分析和胃酸测定:胃溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有非常密切的关系,胃酸是一种强酸性物质,对胃黏膜具有一定的侵蚀性;胃蛋白酶是由主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活后转变而来的,它能水解蛋白质分子,因而对胃黏膜有侵袭损害作用.胃液分析与胃酸测定对于胃溃疡的诊断和治疗方式的选择有帮助.
(5)血清胃泌素及血清钙测定:血清胃泌素的测定可以帮助排除或诊断胃泌素瘤,血清胃泌素大于20皮克/毫升就要考虑有胃泌素瘤可能;当胃泌素大于100皮克/毫升则可以肯定为胃泌素瘤.甲状旁腺亢进患者易并发消化性溃疡,因此血清钙的测定亦有一定的帮助.
(6)其他:粪便隐血试验阳性为上消化道出血的征象,如果粪便隐血试验为持续阳性者应考虑胃恶性病变的可能性.胃溃疡合并上消化道出血时还应进行包括血红蛋白、红细胞比容、网织红细胞计数、出血和凝血时间等相关检查.在广泛萎缩性胃炎患者中,测定维生素B12的希林试验是一项重要的检查.幽门螺杆菌检查虽不是溃疡病的诊断依据,但因其与溃疡病的复发有密切关系,故在治疗上有重要意义.
(7)鉴别诊断:胃溃疡在诊断时,必须与胃及胃外许多疾病相鉴别.①功能性消化不良:通常有消化不良综合征,如泛酸,嗳气,恶心,上腹饱胀不适,但胃镜和钡餐检查多无阳性发现,属功能性.②慢性胃、十二指肠炎:有慢性无规律性上腹痛,胃镜可鉴别,多示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡.③胃泌素瘤:亦称佐林格G埃利森综合征,是胰腺δ细胞分泌大量胃泌素所致.诊断要点是基础胃酸分泌量大于15毫摩/小时,基础胃酸量/最大胃酸分泌量大于0.6;X线检查示非典型位置溃疡,特别是多发性溃疡;难治性溃疡,易复发;伴腹泻;血清胃泌素增高大于200皮克/毫升(常大于500皮克/毫升).④胃溃疡恶变或胃癌:最重要的鉴别诊断方法是胃镜加活检和钡餐检查,胃镜检查时须做活检,明确是良性还是恶性.对于胃溃疡须行胃镜检查加活检连续追踪观察.⑤胃黏膜脱垂症:间歇性上腹痛,制酸剂不能缓解,而改变体位如左侧卧位可能缓解,胃镜、钡餐可以鉴别,X线钡餐检查可显示十二指肠球部有“香蕈状”或“降落伞状”缺损阴影.另外,胃溃疡并发大出血时还需与门静脉高压症所致的食管胃底静脉破裂出血相鉴别,并发穿孔时还应与各种常见急腹症相鉴别,如胰腺炎、阑尾炎、胆道疾病、肠梗阻等.
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