上消化道出血往往发病急,病情变化迅速,如果出血量大而急速可危及患者的生命.临床医生应严密关注病情变化,积极、及时采取抗休克等措施进行抢救.
(1)一般治疗与监测
①卧床休息:大出血后宜取平卧位,保持病人呼吸道通畅,头偏向一侧避免呕血时引起窒息,大量出血者宜禁食,少量出血者可适当进流质食物.
②监测出血情况:记录呕血、黑粪和便血的频率、颜色、性质、次数、总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等,需注意血细胞比容在24~72小时后才能真实反映出血程度.可以对活动性出血或重度急性非静脉曲张性上消化道出血患者插入胃管,以观察出血停止与否.
③监测生命体征:应注意观察患者的意识状态、脉搏、血压、皮肤和甲床色泽等,意识障碍和排尿困难者需留置导尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电监护、监测血氧饱和度.
④活动性出血的判断:判断出血是否停止,对决定治疗措施极有帮助.如果患者症状好转、脉搏和血压稳定、尿量足,提示出血已经停止;若呕血或黑粪次数增多、症状未见明显改善等,则提示有活动性出血.
(2)补充血容量
①应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管.根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足.对老年人伴有心、肺、肾疾病的患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿.
②液体的种类和输液量.常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品.急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入5%~10%葡萄糖液或平衡液等.失血量较大时可输入血浆等胶体扩容剂.必要时可输血,输血指征为:收缩压小于90毫米汞柱,或较基础收缩压降低幅度大于30毫米汞柱,血红蛋白小于70克/升,心率增快,大于120次/分.
(3)止血措施
①药物治疗:伴见于消化性溃疡的上消化道出血可采用质子泵抑制剂奥美拉唑、H2受体拮抗剂西咪替丁或雷尼替丁治疗.对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血,可用去甲肾上腺素8毫克加入冰盐水100毫升中口服或做鼻胃管滴注.还可口服凝血酶止血,临床运用凝血酶时需新鲜配制,服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑,以便使药物得以充分发挥.
食管、胃底静脉曲张破裂出血时,垂体后叶素是常用药物,但作用时间短,主张小剂量用药,且患高血压病、冠心病者或孕妇不宜使用.还可采用生长抑素治疗,对上消化道出血的止血效果较好,短期使用几乎没有严重不良反应,但价格较贵.
②三腔二囊管压迫止血:食管、胃底静脉曲张破裂出血,如果药物止血效果不佳,可考虑使用三腔二囊管压迫止血.该止血方法成功的关键在于放管位置要准确,充气要足,保持气压稳定,胃囊充气200~300毫升,食管囊压力维持在30~40毫米汞柱,牵拉固定要确切,避免固定不牢固,定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物.止血后放气留管观察1天,总插管时间不宜过长,以3~5天为宜.该方法即时止血效果明显,但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果,并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生.
③内镜下止血:多数上消化道出血的患者在抢救处理和药物治疗后,出血渐渐停止,可择期做内镜检查,以明确病因及具体部位.对于少部分病人出血不止,或止血后又重新出血,须行急诊内镜检查,以查明出血原因,以免误诊.
对于门脉高压导致出血者,可采取急诊食管曲张静脉套扎术,或者注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等,一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑,以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血.
对于非门脉高压出血者,可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水,或者采用APC电凝止血,或者用血管夹(钛夹)止血.
④血管介入止血:对于食管G胃底静脉曲张破裂出血,经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者,可采用经颈静脉门体分流手术(TIPS)结合胃冠状静脉栓塞术.
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPS)是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法.它利用外科分流原理,通过一系列介入器具的使用,在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道,从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血、腹水等症状.TIPS的突破在于金属内支架的推广应用,将金属支架用于支撑肝内分流道,在较长时间内(19~48周)保持通畅,4周后支架内表面有一层1~1.5毫米的菲薄内膜覆盖.
胃冠状静脉栓塞术是采用以下三种途径中的任何一条途径:经颈静脉肝G门静脉途径、经皮经肝穿刺门静脉、经皮经脾穿刺脾静脉,将导管插至门脉主干行门脉造影为穿刺插管成功后的第一步.根据造影显示胃冠状静脉和其他分支与胃底和食管曲张静脉的关系和部位,将导管插入胃冠状静脉及其分支内行超选择性造影,测量血管管径,将导管分别插至胃冠状静脉或分支管腔内,将与测量管腔大小一致的弹簧圈送入相应靶血管内,以完全阻断胃冠状静脉血流为原则,弹簧圈栓塞后复查造影.
⑤手术治疗:经上述处理后,大多数上消化道出血可停止,如仍无效者可考虑手术治疗.胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率,尤其是老年人不易止血又易复发,更宜及早手术,尤其是伴有动脉硬化,经治疗24小时出血不止,应考虑是否合并溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变.消化性溃疡伴发上消化道出血的主要手术方式有:胃大部切除术、溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术、单纯溃疡底部贯穿缝扎术等.
对于食管、胃底静脉曲张破裂而致的上消化道出血,贲门周围血管离断术具有止血效果肯定、手术相对简单等优点,目前仍是治疗门静脉高压症的主要手段,但手术创伤大,患者术后恢复时间长.腹腔镜下脾切除并门奇静脉断流术具有止血效果确切、创伤小、对机体影响小、并发症少和恢复快等优点,为临床治疗门静脉高压症提供了一种新的选择.
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