上消化道出血容易造成急性周围循环的衰竭,若得不到及时的止血或治疗,会导致组织血管的灌注减少、细胞缺氧、代谢产物积蓄及代谢性酸中毒,使得组织周围的毛细血管受损,血管扩张.目前治疗上消化道出血主要是采用抑酸药物、血管收缩剂以及止血药物等.
(1)抑酸药物:抑酸药物治疗上消化道出血主要是通过抑制胃酸的分泌,使胃内pH值得到提升,并使蛋白酶的活性丧失,稳定纤维蛋白酶血栓,从而治疗上消化道出血.目前,临床中最常使用的抑酸剂主要是H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂.
①H2受体拮抗剂:H2受体拮抗剂能竞争性拮抗受体,抑制组胺引起的胃酸分泌,对五肽促胃液素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌也有抑制作用,能明显抑制胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌.最常用的药物主要有雷尼替丁、西咪替丁及法莫替丁等.
临床用法主要是:雷尼替丁100毫克,每日2~3次;西咪替丁0.2~0.4克,每4~6小时/次;法莫替丁20毫克,静脉滴注每12小时1次.有报道称采用雷尼替丁24小时后的抑酸率在75%左右,能将胃内的pH值持续保持在5~6,但无法抑制五肽胃泌素的刺激以及餐后胃酸的分泌.采用法莫替丁治疗消化性溃疡出血的有效率为95%.而对于采用西咪替丁治疗上消化道出血的疗效看法不一.
②质子泵抑制剂:质子泵抑制剂能够特异性地作用在胃黏膜壁细胞上,可逆地抑制壁细胞中的H＋GK＋GATP酶(质子泵)的活性,从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌,其抑制胃酸分泌的作用较H2受体拮抗剂更强大、更持久.质子泵抑制剂能够提升胃内的pH值,并且将其维持在＞6之上,并充分发挥出血小板的诱导止血的功能,维持纤维蛋白酶血栓的稳定,使凝血反应能够继续进行,发挥止血作用.临床常用的质子泵抑制剂是奥美拉唑、兰索拉唑以及泮托拉唑等.
临床用法主要是:奥美拉唑20~40毫克/天,24小时内能够抑制90%的胃酸,并改善自然消化性溃疡的病程,降低并发症发生率.兰索拉唑30毫克/天,生物的利用度高出奥美拉唑30%,能有效预防黏膜损伤.泮托拉唑剂量为40毫克/天,生物利用度高于奥美拉唑7倍,能在强酸的环境下起到抑酸作用,在24小时内能将胃液的pH值提升到5.0,且抑酸的有效时间在16小时以上,抑酸的作用强,持续的时间长.
(2)血管收缩剂:血管收缩剂中的血管加压素能将内脏血管收缩,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发挥止血效果.常用药物是垂体后叶素,该药对胃底、食管静脉曲张出血的止血率为45%~90%,但该药的选择性较差,再发出血率较高.
临床用法主要是:垂体后叶素0.2~0.4单位/分钟,出血停止后减为0.1单位/分钟,维持24小时后停药.该药可出现腹痛,头晕,恶心,心动过速,高血压,故高血压患者慎用或禁用,临床上常与硝酸甘油混合静脉滴注或泵入.
(3)生长抑素及其类似物:具有收缩内脏血管、降低门脉压力,减少胃肠道血流量的作用,同时又能抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌,刺激胃黏液分泌.还可以增加下食管括约肌压力,减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力,增加血小板凝聚功能,有助于止血.主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血或消化性溃疡及糜烂性胃炎.
临床用法主要是:生长抑素14肽(思他宁)0.25毫克,稀释后匀速静脉推注4分钟,而后用0.25毫克/小时微泵持续静脉滴注,出血停止后减半量再维持24~72小时.生长抑素8肽(善宁),首剂0.1毫克缓慢静注,再用每小时25~50微克的剂量加入葡萄糖中静滴维持,出血停止后再维持24~72小时.该药对全身血流动力学无影响,不良作用少,临床应用安全.
(4)止血药物:凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶,也是血液凝血级联反应中的主要效应蛋白酶,显现出促凝和抗凝的特性.凝血酶能使纤维蛋白原转化成纤维蛋白.局部应用后作用于病灶表面的血液很快形成稳定的凝血块,用于控制毛细血管、静脉出血,或作为皮肤、组织移植物的粘合、固定剂.
用法用量:用生理盐水或牛奶(温度不超过37摄氏度)溶解本品,使每毫升含50~500单位溶液口服或灌注,用量500~20000单位/次,每1~6小时用1次.根据出血部位和程度,可适当增减浓度、用量及次数.
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