上消化道出血是临床常见急症,若未能得到有效治疗,其病死率高,而影响其预后的危险因素主要包括年龄、出血部位、出血方式、出血量及合并症等.
(1)年龄:年龄越高病死率越高.根据相关报道,50岁以下的病死率为0.5%,60－69岁,病死率为10%,70－79岁,病死率为19.6%;80岁以上达到27.3%.失血时,老年人主要器官代偿功能较差,易致急性肾衰竭、肝功能不全、心血管功能减退等,同时老年人因动脉硬化止血困难,还夹杂各种慢性病,口服多种药物,剂量大,又进一步加重了胃黏膜的损害,使上消化道出血更加难以治疗,这些都是使其病死率增高的重要因素.
(2)出血原因:出血的原因与病死率也有一定的关系,因肝硬化引起的上消化道大出血者死亡率为35.85%,常是由于出血突然,同时肝功能异常,肠道积血分解产生氨而导致肝性脑病;食管静脉曲张破裂出血的病死率约为10.5%;十二指肠溃疡出血的病死率为4%左右.
(3)出血方式:出血方式与病死率也有一定的关系.单纯黑粪者病死率为9.4%,黑粪加呕血者为19.1%,单纯呕血者为23.5%,合并高血压、冠心病的患者病死率高达25.9%.
(4)出血量:短时间内大量出血的患者预后较差,根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现(特别是对血压、脉搏的动态观察)以及病人的红细胞计数、血红蛋白浓度计数、血细胞比容测定,将失血的程度分为3级:
轻度:失血量小于500毫升,占循环血量的10%~15%.血红蛋白、血压脉搏基本无变化,多数患者有些头晕.
中度:失血量500~1000毫升,约占循环血量的20%.血红蛋白70~100克/升,血压稍有下降,脉搏在100次/分钟左右,病人有口渴,心悸,烦躁,尿少症状,甚至有一过性昏厥.
重度:失血量大于1000毫升,约占循环血量的30%.血红蛋白小于70克/升,收缩压小于70毫米汞柱,脉搏在120次/分以上,病人四肢湿冷,脉搏细数,神志改变,无尿或少尿.
(5)是否继续出血:如果病人自觉症状好转,能安静入睡而无冷汗及烦躁不安,脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降,则可以认为出血已减少、减慢或停止.但是不能用血红蛋白(即血色素)下降或黑粪来判断是否继续出血.因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而黑粪也要持续几天.如果出血量为1000毫升左右,黑粪可持续1~3天,粪便隐血可达1周;如果出血达2000毫升以上,黑粪可持续4~5天,粪便隐血可达2周.下列表现,可作为继续出血的判断.
①反复呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红色甚至鲜红色血便;
②胃管抽出物有较多的新鲜血;
③在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般情况未见改善或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降;
④血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;
⑤肠鸣音活跃,该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃.
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