程志清临证心得

肝肾亏虚为病之本，阳亢痰瘀为病之标。中老年患者，脏腑生理功能衰退，尤其是肾精不足，肝失柔顺，脾失健运，心失所主可致阴阳失调，气血失和，痰瘀内生，风火相煽，气机升降失常而发为本病。①肝肾亏虚，肝阳上亢：多因年高体衰，肾虚精亏，虚阳失潜所致。若阴虚及阳，可致阴阳两虚。该类患者易化火动风，若情志不遂或郁怒伤肝，易致气郁化火，阳亢动风、风火相煽，而引发中风。②痰湿内盛：患者平素嗜食肥甘，伤及脾胃，化湿生痰，或肝气犯脾，脾虚不运，生痰助湿；或气郁化火，炼津成痰，以眩晕、胸闷、泛恶、苔腻、脉滑为辨证要点。③瘀血内阻：瘀血内阻贯穿于本病始终。无论是肝气郁滞，或痰湿内盛，痰火壅滞，或肝肾亏损，阴阳失调，均可病及血脉，瘀滞不行。在中老年高血压病患者中多为挟杂证存在，以舌下络脉瘀紫、舌暗紫或舌有瘀斑、脉涩为辨证特点。

1．调肝法 临床根据不同的病情可分为疏肝法、清肝法、凉肝法、平肝法。疏肝法常用于中老年高血压病早期，因病理变化多属肝气郁结，且瘀血贯穿本病始终，故拟疏肝理气，佐以活血化瘀为治疗原则，方药选用柴胡疏肝散去陈皮，加薄荷、郁金、当归、青木香。方中柴胡、香附、薄荷疏肝解郁，郁金、当归活血解郁，芍药、甘草养血柔肝，加青木香理气降逆。清肝法常用于中老年高血压病因肝气疏泄太过，或肝郁日久化火。该类患者常气郁化火伤津，炼液成痰而用一般疏肝理气已嫌药力不及，故拟清肝泻火，直折里热。方用龙胆泻肝汤去木通、生甘草、车前子，加夏枯草、甘菊、钩藤、赤芍。方中龙胆草、栀子、夏枯草清肝泻火，甘菊、钩藤平肝清热，生地黄、赤芍益阴凉血以柔肝体，以防肝气疏泄太过，便秘加制大黄通腑泻热，以冀火灭风自熄矣。凉肝法常用于肝阳太过，化火生风，故拟凉肝熄风。方用羚黄钩藤汤去川贝母、茯神、生甘草，加地龙、竹沥。方中羚羊角、钩藤、菊花凉肝熄风，生地黄、白芍益阴凉血，地龙、淡竹茹、竹沥豁痰通络。平肝法常用于肝阳上亢，气血上逆。治拟平肝降逆，药用石决明、菊花、川芎、珍珠母、钩藤、黄芩、夏枯草、桑寄生、牛膝、降香、茺蔚子、丹参。方中石决明、珍珠母重镇平肝定悸，菊花、钩藤清热平肝为君；黄芩、夏枯草清肝降气，茺蔚子、牛膝引血下行平逆为臣；佐以桑寄生养肾以制肝阳，丹参、降香清心凉血除烦定悸；更以川芎疏肝气、升清阳为使，以遂肝条达之性，舒以平之，以防肝气愈郁愈逆，气火攻冲所致心悸，数投辄效，作用缓和持久，对中老年体弱者尤为适用。

2．补肾法 补肾调阴阳为中老年高血压病的根本大法。常为肝阳平息后的图本治法。平补阴阳法常用于中老年高血压病属肾虚的患者。程师常用桑寄生、杜仲、川牛膝四味药平补阴阳，收效较好。滋阴潜阳法常用于肾阴不足，虚阳失潜之证。治拟滋阴潜阳，方用三甲复脉汤去炙甘草、阿胶、火麻仁，加赤芍、桑寄生、杜仲、川牛膝。方中生地黄、赤芍、白芍、麦冬滋养肾阴，牡蛎、龟甲、鳖甲育阴潜阳，桑寄生、杜仲、川牛膝补肾降压。温阳补阴法常用于肝肾不足，阴阳两虚之证。治拟金匮肾气丸去牡丹皮、桂枝，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、牛膝。方中熟地黄、山茱萸补肾填精，寓阳中求阴之意，附片、杜仲、桑寄生、淫羊藿、牛膝温补肾阳，泽泻、茯苓健脾渗湿，补中有泻，以泻助补。

3．活血化瘀法 瘀血内阻贯穿于本病始终，多以兼挟证存在，但个别患者也有因气血郁滞，肝阳偏亢，或中风瘀血阻络，肝阳上亢而致血压不稳定，此时，若单用平肝潜阳，往往见效不著，需以活血化瘀为主治疗，使肝气条达柔顺，气血调和，血压下降，方用血府逐瘀汤去桔梗、甘草治疗。方中生地黄、当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行，牛膝祛瘀并引血下行，有助于血压下降。

4．健脾燥湿、化痰熄风法 适宜湿痰上逆引动内风所致的中老年高血压患者，用半夏白术天麻汤去橘红、甘草加瓜蒌皮、薤白、丹参等。方中以二陈汤燥湿健脾祛痰，白术健脾助运，天麻平肝熄风，瓜蒌皮、薤白宽胸涤痰。