脑瘫儿童早期干预

一、脑瘫儿童的定义

脑瘫是脑性瘫痪的简称,脑瘫儿童是指从出生前至新生儿期间各种原因导致的非进行性脑损伤引起的中枢运动功能障碍与姿势异常为主的综合征的儿童,常伴有智力低下、癫痫、语言障碍、听力低下、视觉异常、行为异常等多种症状。其依脑部损伤部位可分为痉挛型、徐动型、协调不良型、松弛型、混合型;依身体障碍部分可分为单瘫、双瘫、截瘫、四肢瘫以及重复偏瘫;依功能可分为重度、中度、轻度。

根据世界卫生组织的估计,脑瘫儿童的发生率为2%~5%,一般估计每三百个新生儿中就有一个脑瘫儿童。在过去的30~40年里,发达国家中脑瘫儿童的发生率没有很大的变化,在20世纪70年代和80年代曾有轻微的下降,但近年来又有上升的迹象。其形成原因主要可归纳为产前(胎儿染色体异常,缺氧,RH因子不合,宫内感染,先兆流产曾保胎治疗,母亲孕期受放射线照射,一氧化碳中毒,妊娠中毒症,重症贫血,糖尿病,多胎妊娠)、产中(早产儿,低体重儿,新生儿窒息,缺氧,难产,臀位产,脐带绕颈,前置胎盘,胎盘早剥,小儿呼吸心肺异常,机械物理性损伤感染)、产后(新生儿颅内出血,惊厥,新生儿核黄疸,感染脑外伤)等因素。

二、脑瘫儿童的特点

脑瘫儿童由于肢体运动障碍、社会活动受限制等原因,他们的心理与普通儿童的差异主要表现有以下几个方面。

1.情绪障碍

情绪障碍给脑瘫儿童造成诸多不便,使其活动受到限制,需长期甚至终生进行康复治疗,其易紧张、焦虑、恐惧、担心被人讥笑。再加上社会上对脑瘫儿童的歧视和偏见,会使他们感到处处低人一等,情绪消沉,易自暴自弃。年长儿童则产生恐慌行为,害怕与外界接触。

2.行为异常

脑瘫儿童性格多固执、冲动,多动,社交退缩,常有攻击行为甚至自残,另外还表现为选择性缄默症,具体表现为拒绝与任何人说话,并伴有恐慌、担心、焦虑感。

3.认知损害

脑瘫儿童常表现有记忆障碍,集中精力困难。认知障碍是影响他们生活质量的重要因素之一。

4.依赖心理

脑瘫儿童由于运动障碍、行动不便,任何事情都由别人代劳,所以依赖性特别强,缺乏独立意识。

5.其他心理

有的脑瘫儿童因身体缺陷从小受到过度的照顾和袒护,心理比较脆弱、敏感,但自尊心比较强,一点挫折和委屈也受不了,别人稍不顺从他的意愿就大发脾气,哭闹不止。

三、脑瘫儿童的早期干预

(一)脑瘫儿童的早期发现

家有早产儿、出生时有窒息史、出生后有病理性黄疸儿的家长,如发现儿童3个月以内易惊、啼哭不止、睡眠困难、吃奶无力、吞咽咀嚼困难、听到声音或在体位变换时出现拥抱样惊吓伴哭闹、自主活动减少、哭闹时头和身体向后打挺;4~5个月时头仍竖不直,眼睛不会追视物体,不伸手取物;6~8个月仍不会独坐等表现时,家长应及时带儿童去小儿神经科就诊。

(二)脑瘫儿童早期干预的原则(W ilson JM,1999)

1.整体生命周期介入:年龄、需求、能力、价值观、生涯规划;

2.治疗目标必须针对特定的问题,依照特定的时间表进行;

3.治疗目标依照问题来更改;

4.治疗目标由家长、儿童、治疗人员共同设定;

5.治疗技术随年龄、独立性需求、功能及动作障碍而改变;

6.给予家长有关儿童的资讯及处理方式,使家长能了解及类化;

7.给予家长实际可行的建议;

8.发现儿童的能力,强调儿童的优势;

9.感觉刺激与动作结合;

10.诱发儿童的主动反应取代被动性动作;

11.将游戏整合到治疗之中;

12.动作尽量由儿童自己引发,治疗人员设法维持动作的持续性;

13.治疗包括计划及解决问题;

14.重复性是动作学习中重要的一环;

15.在一个治疗时段内,能有不同的姿势转换以挑战不同姿势下地心引力所带来的影响;

16.每一个姿势下所产生的动作可为下一个更难的动作做准备;

17.如果儿童有主动移动的能力,治疗人员在治疗时段内应有一段时间让儿童自由移动;

18.适当的环境有助于引发儿童合作参与的动机;

19.治疗人员间的团队合作。

(三)早期干预的方式(Harris SR,2000)

1.运动治疗:以神经诱发介入为基础,最常被使用的方式为神经发展治疗。其他常伴随神经发展治疗一起使用的神经诱发手法包括感觉动作介入及本体感觉神经肌肉诱发。神经行为动作介入将神经诱发模式与功能或行为计划相结合,强调动作形态运用于功能性动作且能在不同的情境中表现。英国的Bobath夫妇早在1940年开始神经发育治疗,应用处理技术抑制异常肌张力和原始反射并促进正常运动发展,强调功能目标,注重运动质量,减少对关节的异常压力和预防继发的损伤和畸形,并强调父母参与和照顾儿童情绪的重要性。1954年以后,德国的Vojta提出对小儿中枢神经性运动功能障碍施行反射性运动模式训练,通过不断地反复刺激诱发带,促进反射运动变成主动运动,从而促进儿童的运动功能发育。

2.引导式教育:源于匈牙利,1950年由Dr.Andras Peto发展而来。其目标在于刺激儿童出现可能无法自行产生的发展过程,使其在停止医院治疗之后仍可以持续发展。它是一种全密集式的介入计划,由经过严密训练的引导员执行。此外,引导式教育利用高度结构化的机构设置,目标在于在功能性动作的活动中增进姿势的及动作的控制。儿童在引导式教育中是一个主动的参与者,引导员的角色在于诱发儿童学习而非治疗儿童。引导式教育的全日课程计划包括生活自理、知觉动作及学前技巧训练,目标设定具功能性且包含各个领域,主要以工作分析为主。

3.课程方式以团体为主,儿童依照能力采取不同的方式进行同样的流程。动作的程序利用节律性意向,在动作产生之前念出来作为心理上的准备。引导式教育也使用一些特定的家具,如板凳、长条柜、梯背架及梯背板。但至今少有文献证实引导式教育的疗效优于一般的特殊教育课程。

4.特定的环境调整:利用环境的改造来减少障碍产生而非改变儿童身体上的机能障碍,例如使用辅具、电动轮椅、姿势性摆位及支架等。