【疾病简述】
小儿腹泻病是一组多病原体、多因素所引起的以腹泻为主要表现的临床综合征，在全世界一直是儿童常见病，尤其是发展中国家，在我国仅次于呼吸道感染而居第二位。按照《中国腹泻病诊断治疗方案》，腹泻病的定义为：粪便性状改变（呈稀便、水样便、黏液便或脓血便），大便次数比平时增多。根据病程分为急性腹泻﹙病程＜2周﹚、迁延性腹泻（病程为2周至2个月）、慢性腹泻（病程＞2个月）。按照病情分为轻型（无脱水、无中毒症状）、中型（轻—中度脱水或有轻度中毒症状）、重型（重度脱水或明显中毒症状）。根据病因不同分为感染性腹泻与非感染性腹泻两类，感染性腹泻以病原体加肠炎命名，如病毒性肠炎（轮状病毒肠炎）、细菌性肠炎（如大肠埃希菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、鼠伤寒沙门菌肠炎）、真菌性肠炎、原虫性肠炎（如贾第虫肠炎、隐孢子虫肠炎），但像霍乱、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等法定传染病则仍沿用原来的名称；非感染性腹泻包括食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、糖源性腹泻等。不同病因引起腹泻的机制不同，但主要有分泌性腹泻（肠毒素性肠炎）、渗透性腹泻（病毒性肠炎、食饵性腹泻、糖源性腹泻）、渗出性腹泻（侵袭性细菌性肠炎）等。
【用药原则】
1．双八面体蒙脱石散为小儿腹泻病的基础药物，各型腹泻均能使用。
2．消旋卡多曲最适宜用于分泌性腹泻如产毒性大肠埃希菌肠炎，对于轮状病毒肠炎，因近来发现存在分泌机制，也可应用。
3．肠道益生菌对慢性、迁延性腹泻伴菌群失调者宜作常规用药使用。
4．抗生素选择原则
（1）急性水样腹泻（霍乱除外），一般不必使用抗生素。
（2）急性痢疾样腹泻，为侵袭性细菌感染所致，选用有效抗生素。
（3）下列常见感染性腹泻抗生素选择原则
①细菌性痢疾：常选用第3代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素。严重病例可两者联合应用。
②大肠埃希菌肠炎：引起水样泻的患儿一般不用，痢疾样泻或腹泻迁延者抗生素的选用同细菌性痢疾。
③空肠弯曲菌肠炎：对氟哌酸、红霉素、庆大霉素、磺胺有效。
④耶尔森菌肠炎：参见“空肠弯曲菌肠炎”。
⑤鼠伤寒沙门菌肠炎：对常用抗生素耐药率高，可选用第3代头孢菌素联合环丙沙星。
⑥假膜性肠炎：为难辨梭状芽胞杆菌感染，应停用一切抗生素，重新选用甲硝唑、利福平或万古霉素。
⑦真菌性肠炎：首先停用抗生素，采用制霉菌素如氟康唑、克霉唑口服。
⑧贾第虫肠炎：甲硝唑口服。
⑨隐孢子虫肠炎：抗生素治疗无效，采用大蒜素治疗，饭后服。
⑩轮状病毒肠炎：抗生素治疗无效，有害而无益，也无特效抗病毒药物。
5．预防和治疗脱水是小儿腹泻病治疗的重点，可大大降低其病死率。提倡应尽可能采取口服补液，具有简单、有效、安全的优点，只有在不能口服或中、重度脱水患儿才给予静脉补液。静脉补液原则：第1天的补液量由累积损失量、继续损失量和生理需要量组成。同时要注意见尿补钾，见酸补碱，见惊补钙，必要时补镁。
（1）累积损失量
①量：轻度脱水补液量50ml/kg体重，中度脱水补液量50～100ml/kg体重，重度脱水补液量100～120ml/kg体重。
②张力：低渗性脱水补液类型为2/3张（4∶3∶2液）；等渗性脱水为1/2张（3∶2∶1液）；高渗性脱水为1/5～1/3张（1∶4～1∶2液）。
③速度：最初8～12h补入。如果患儿为重度脱水（即休克），则应当进行首批快速补液，2∶1等张含钠液，15～20ml/kg体重，＜300ml，静脉推注，30～60min内输入，然后再补充余下的累积损失量。
④注意：对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（24h血钠下降＜10mmol/L）。速度宜慢，补充累积损失量的输液速度为5～7ml/(kg·h)，甚至有人主张累积损失量在48h内补足。因此最初输入的液体常选用等张或3/4、2/3张的液体，以防血钠迅速下降出现脑水肿（惊厥、昏迷）。
（2）继续损失量：一般按10～40ml/kg体重计算，给予1/3～1/2张液，在补完累积损失量之后余下的液体12～16h输入，与生理需要量一同输入。
（3）生理需要量：60～80ml/(kg·d)，给予1/5～1/3张液，在补完累积损失量后余下的液体12～16h输入。
【药物选择】
1．口服补液盐
（1）口服补液盐新配方（成分：氯化钠3.5g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加水稀释至1000ml。液体张力约2/3张）：适用于各型腹泻伴轻度或中度脱水无严重呕吐者。预防脱水用量20～40ml/kg体重，自由饮用；轻度脱水用量50ml/kg体重，4～6h补完；中度脱水用量100ml/kg体重，4～6h补完。
（2）葡萄糖电解质泡腾片（每片成分：无水葡萄糖1.62g，氯化钠0.117g，氯化钾0.186g，无水枸橼酸0.384g，碳酸氢钠0.336g，每片溶于100ml水。液体张力约1/2张）：适用于各型腹泻伴轻度或中度脱水无严重呕吐者。口服，轻中度脱水儿童1～2L/d，分4或5或6次服用。
2．肠黏膜保护药 双八面体蒙脱石散适用于各型腹泻（急性、慢性腹泻，感染与非感染性腹泻），餐前半小时口服，＜1岁，3g/d，3/d；1～3岁，4.5g/d，3/d；＞3岁，9g/d，3/d。
3．脑啡肽酶抑制药 适用于分泌性腹泻（如产毒性大肠埃希菌肠炎）。消旋卡多曲，口服，4.5mg/(kg·d)，3/d。
4．肠道益生菌制剂 适用于各型腹泻（急性、慢性腹泻，感染与非感染性腹泻）。
（1）金双歧：口服，2～3/d，＜6个月，每天2～3片；6个月～3岁，每天4～6片；＞3岁，每天6～9片。温水送服，可将药片碾碎后溶于温牛奶中冲服。
（2）双歧三联活菌：口服，3/d，0～1岁，1.5g/d；1～5岁，3g/d；6～12岁，6g/d。
（3）妈咪爱：＜2岁，1～2g/d；＞2岁，2～4g/d，分1或2次口服。
5．抗生素
（1）第3代头孢菌素：适用于侵袭性细菌性肠炎。头孢噻肟钠，50～100mg/(kg·d)，分2次静脉滴注。头孢曲松钠，50～100mg/(kg·d)，分2次静脉滴注。头孢哌酮钠，50～100mg/(kg·d)，分2次静脉滴注。
（2）喹诺酮类：适用于侵袭性细菌性肠炎。吡哌酸，10～20mg/(kg·d)，分3次口服。诺氟沙星，10～15mg/(kg·d)，分3次口服。环丙沙星，10～15mg/(kg·d)，分3次口服。
（3）氨基糖苷类：适用于侵袭性细菌性肠炎。庆大霉素，静脉滴注或肌内注射，3～5mg/(kg·d)，分2次给药。阿米卡星，静脉滴注或肌内注射，4～8mg/(kg·d)，分2次给药。
【用药提示】
1．口服补液盐（ORS新配方、再水化溶液，Oral Rehydration Salts）
（1）不良反应：出现高钠血症、水过多，应立即停药；呕吐，多为轻度，常发生于开始服用时，此时可分次少量口服。
（2）禁用、慎用：少尿或无尿、严重失水伴休克、严重腹泻、葡萄糖吸收障碍、严重呕吐、肠麻痹、肠梗阻和肠穿孔禁用。
（3）其他：一般不用于早产儿。使用中随访检查血压、体重、血电解质（主要为Na+和K+）、血pH、失水体征、粪便量。婴幼儿应用本药时需少量多次给予。当剂量超过100ml/kg体重时需给予饮水，以免发生高钠血症。严重失水或应用本药后无明显纠正者需改为静脉补液。ORS补液盐新配方的液体张力为2/3张，因此适宜用于纠正累积损失量；若用于补充生理需要量或继续损失量，则宜稀释至1500ml后饮用。口服ORS配方期间应自由饮水、进食。
2．葡萄糖电解质泡腾片
（1）不良反应：胃肠道不良反应可见恶心、刺激感，多因未按照规定溶解本药，致使浓度过高而引起。
（2）禁用、慎用：本药禁用于肾功能不全者，特别是无尿患者；禁用于有葡萄糖吸收障碍（单糖吸收障碍）、失去知觉、休克、持续呕吐或血中基本元素浓度过高（代谢性碱中毒）的患者；禁用于需进行外科手术治疗的肠梗阻患者。
（3）其他：本药如发生性状改变时禁止使用；仅限于用水溶解本药。
3．双八面体蒙脱石（思密达、必奇，Dioctahedral Smectite、Smecta） 参见本章“急性胃炎”。
4．消旋卡多曲（杜拉宝，Racecadotril）
（1）不良反应：偶见便秘、恶心、腹痛、皮疹、嗜睡。
（2）药物相互作用：红霉素、酮康唑等细胞色素酶P450-3A4抑制药可能减缓本药代谢，增强毒性。相反利福平等酶诱导药可能降低本药的抗腹泻作用。
（3）禁用、慎用：肝、肾功能不全禁用；对半乳糖或葡萄糖吸收不良及过敏者禁用。
（4）其他：单日总剂量≤6mg/kg体重，连续服用不超过7d。
5．双歧三联活菌（培菲康，Birid Triple Viable）
（1）不良反应：无明显不良反应发生。
（2）药物相互作用：避免与抗生素合用。
（3）其他：均为活菌制剂，应使用低于40℃的温水冲服。
6．金双歧 参见“双歧三联活菌”。
7．妈咪爱 参见“双歧三联活菌”。
8．头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢哌酮钠 参见第3章“急性感染性喉炎”。
9．吡哌酸（比蔔酸、比卜酸，PPA、Pipemidic Acid、Pipram、1489-RB、Polcol）
（1）不良反应：主要为恶心、嗳气、上腹不适、食欲减退、稀便或便秘等胃肠道反应；皮疹或全身瘙痒少见；偶见眩晕、头痛、血清氨基转移酶一过性升高等。
（2）药物相互作用：本药可显著降低茶碱的清除，致后者血药浓度升高，易于发生毒性反应，两者不宜合用，如需合用应监测茶碱浓度并调整给药剂量；与庆大霉素、羧苄西林、青霉素等具有协同作用。
（3）禁用、慎用：对本药和萘啶酸过敏禁用；严重肝、肾功能减退者慎用；本药用于幼龄动物试验时，可引起关节病变，18岁以下小儿及青少年慎用。
（4）其他：本药可与饮食同服，以减少胃肠道反应。
10．诺氟沙星（醇罗片、淋克小星、力醇罗、氟哌酸、淋沙星、淋克星，Norfloxacin、AM-715、Brazan、Fulgram、Lexnor、MK-0366、Uroxacin、Noroxin、Zoroxin）
（1）不良反应：胃肠道反应较为常见，可表现为腹部不适或疼痛、腹泻、恶心、呕吐；中枢神经系统反应可有头晕、头痛、嗜睡或失眠；变态反应有皮疹、皮肤瘙痒，偶可发生渗出性多性红斑及血管神经性水肿；少数有光敏反应；少数可发生血清氨基转移酶升高、血尿素氮增高及周围血象白细胞降低，多属轻度，并呈一过性。
（2）药物相互作用：本药与茶碱类合用时，导致茶碱类血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，故合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量；本药与抗凝药华法林同用时可增强后者的抗凝作用，合用时应严密监测患者的凝血因子Ⅱ时间；多种维生素或其他含铁、锌离子的制剂及含铝或镁的制酸药可减少本药的吸收，建议避免合用，不能避免时在服本药前2h或服药后6h服用。
（3）禁用、慎用：对本药及氟喹诺酮类药过敏禁用；糖原贮积症Ⅰa型服用本药，极个别可能发生溶血反应，应慎用；肝、肾功能不全者慎用；本药用于数种幼龄动物试验时，可致关节病变，18岁以下的小儿及青少年慎用。
（4）其他：本药宜空腹服用，并同时饮水250ml。
11．环丙沙星（环丙氟哌酸、奔克、健美灵、适普灵、特美力、悉复欢、悉普宁、西普乐、特美力、奎诺仙、环福星、全复康，Ciprofloxacin、Bay-O-9867、CFLX、Ciproxin、Temaril、CPFX） 参见“诺氟沙星”。
12．庆大霉素[正泰霉素、小儿利宝、艮他霉素、瑞贝克（缓释片）、Gentamicin、Gentamicin Sulfate、Cidomycin、Garamycin、Gentalin]
（1）不良反应：发生率较高的有听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性反应，少数停药后仍有上述症状发生；影响前庭功能时可发生步履不稳、眩晕；少数患者可能发生血尿、管型尿、蛋白尿、排尿次数显著减少或尿量减少、食欲缺乏、极度口渴等肾毒性反应；神经肌肉阻滞发生率较低，表现为呼吸困难、嗜睡、软弱无力等；偶见皮疹、恶心、呕吐、肝功能减退、白细胞减少、粒细胞减少、贫血、低血压等；全身给药合并鞘内注射可能引起腿部抽搐、皮疹、发热和全身痉挛等。
（2）药物相互作用：与其他氨基糖苷类合用或先后连续局部或全身应用，可能增加其产生耳毒性、肾毒性及神经肌肉阻滞作用的可能性；与神经肌肉阻滞药合用，可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等症状；与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素（或去甲万古霉素）等合用，或先后连续局部或全身应用，可能增加耳毒性与肾毒性；与两性霉素B、头孢噻吩、头孢唑林、右旋糖酐-70合用可增加肾毒性；与多黏菌素类注射剂合用或先后连续局部或全身应用，可增加肾毒性和神经肌肉阻滞作用；其他肾毒性及耳毒性药物均不宜与本药合用或先后连续应用，以免加重肾毒性或耳毒性；与β-内酰胺类（头孢菌素类与青霉素类）混合时可导致相互失活，与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。
（3）禁用、慎用：①对本药或其他氨基糖苷类过敏者禁用。②下列情况应慎用本药：失水、第Ⅷ对脑神经损害、重症肌无力或帕金森病、肾功能损害及接受肌肉松弛药治疗者。
（4）其他：①交叉过敏，对一种氨基糖苷类药过敏，可能对本药过敏。②在用药前后及用药时应定期进行尿常规和肾功能测定，以防止出现严重肾毒性反应。③必要时做听力检查或听电图尤其高频听力测定及温度刺激试验，以检测前庭毒性。④有条件时疗程中应监测血药浓度，并据以调整剂量，尤其对新生儿、老年和肾功能减退患者。1/8h给药者有效血药浓度应保持在4～10μg/ml，避免峰浓度超过12μg/ml，谷浓度保持在1～2μg/ml；1/24h给药者血药峰浓度应保持在16～24μg /ml，谷浓度应＜1μg/ml。接受鞘内注射者应同时监测脑脊液内药物浓度。不能测定血药浓度时，应根据测得的肌酐清除率调整剂量。⑤给予首次饱和剂量（1～2mg/kg体重）后，有肾功能不全、前庭功能或听力减退者所用维持剂量应酌减。⑥应给予足够的水分，以减少肾小管的损害。⑦长期应用可能导致耐药菌过度生长。⑧不宜皮下注射。⑨本药有抑制呼吸作用，不得静脉推注。⑩对诊断的干扰：本药可使谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清胆红素浓度及乳酸脱氢酶浓度的观测值增高；血钙、镁、钾、钠浓度的观测值可能降低。
13．阿米卡星（丁胺卡那霉素、硫酸阿米卡星、丁胺卡那霉素-A、阿米卡霉素，Amikacin、Amikliin、Kanamycin A Sulfate、Briclin、Fabianol、Likacin）
（1）不良反应：长期或超量应用可引起耳、肾毒性。
（2）药物相互作用：与羧苄青霉素等联用对铜绿假单胞菌所致的感染有协同作用，但不可在同一输液瓶中混合溶解输入；不宜与两性霉素B、头胞噻吩钠、磺胺嘧啶钠和四环素等联合应用，因可发生配伍禁忌。
（3）禁用、慎用：肝、肾功能不全者慎用。
（4）其他：有抑制呼吸作用，不可静脉推注。
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