多巴胺能不能诱发室性心律失常

【疾病简述】

心搏骤停是指各种原因引起的有效心搏突然停止导致全身血液供应突然中断、组织严重缺血、缺氧及代谢障碍的危急状态。临床表现为突然出现昏迷，部分患儿有一过性抽搐；瞳孔扩大；大动脉搏动消失；心音消失及心动过缓；呼吸停止或严重呼吸困难的一种临床临终前状态。引起小儿呼吸心搏骤停的原因多由于气道阻塞和缺氧，先引起呼吸骤停，继而心搏骤停。心电图显示心电静止（心室停搏）、极缓慢心率、心室自身节律、心肌电-机械分离、心室纤颤等。恢复呼吸、心跳的急救措施称为心肺复苏（CPR）。2005年国际共识会议推出了新的国际性心肺复苏和心血管病急救指南，现代心肺复苏的目标已不只是恢复心跳和呼吸，而是尽量恢复中枢神经系统功能，提高生存生活质量。

【用药及治疗原则】

1．基本生命支持（BLS） 由现场人员立即实施，即ABC复苏法，包括：A保持气道通畅（头后仰、抬下颌）；B人工呼吸（口对口或口对口鼻）；C人工循环（胸外按压或开胸心脏按压）。目的是保持呼吸道通畅，建立人工呼吸和人工循环，保证重要生命器官的血液和氧供给。

2．高级生命支持（ALS） 在持续基本生命支持的基础上建立人工气道（气管插管），复苏囊加压通气或机械通气供氧；建立血管通道（IV）或骨髓通路（IO），应用复苏药物（D），主要包括肾上腺素、阿托品，碳酸氢钠等，在未建立IV和IO情况下主张经气管内给药（ET）；持续心电监测（E），判明心脏停搏的心电图类型；电除颤（F）等措施，恢复自主心律和自主循环。

3．心肺复苏后生命支持（PLS） 自主心律恢复后要判明心搏骤停病因，针对病因治疗；低温疗法（强调头部局部降温）；脑复苏；进行严密监护、加强医疗和器官支持，防止再次发生呼吸心搏骤停。

【药物选择】

1．肾上腺素　肾上腺素是公认心肺复苏的首选药物。适用于各种原因引起的心脏停搏、通气和给氧无效的症状性心动过缓、非血容量不足引起的低血压。剂量，建立IV或IO，每次0.01mg/kg体重（1∶10000，0.1ml/kg体重），每次最大剂量为1mg；ET，0.1mg/kg体重（1∶1000，0.1ml/kg体重），每次最大剂量为10mg，3～5min后可重复。对于症状性心动过缓、非血容量不足引起的低血压，0.1～5μg/（kg·min）持续输注，配制方法：0.6×体重（kg）＝所需肾上腺素mg数，加入溶液稀释配制成100ml，按1ml/h输注则为0.1μg/（kg·min），调节滴速至理想效果。

2．碳酸氢钠注射液　在给氧、有效的通气、肾上腺素和胸外按压心跳仍未恢复和高钾、三环抗抑郁药导致心脏毒性者可用碱性药物。静脉注射或滴注，首次剂量为1mmol/kg体重，建立IV或IO；后续剂量为0.5mmol/kg体重，1/10min，或根据血气分析来调整pH为7.2～7.25。其计算公式：所需碱性溶液的毫克分子量（1mmol≈5%碳酸氢钠1.7ml）＝（BE－3）×0.3×体重（kg）。

3．腺苷　可作为有症状的阵发性室上性心动过速治疗的首选药物。静脉注射，首次剂量为0.1mg/kg体重（最大量为6mg），1～2s内直接快速IV或IO推注，无效时重复剂量为0.2mg/kg体重（最大量为12mg）。

4．利多卡因　适用于室性心动过速、心室纤颤或显著性的异位节律（频发室性期前收缩）。负荷剂量为1～1.5mg/kg体重，IV或IO推注，5～10min可重复1次（总量＜5mg/kg体重，最大量为100mg），或2～3mg/kg体重，ET。维持剂量为20～50μg/（kg·min），静脉输注。

5．阿托品　适用于心动过缓、房室传导阻滞伴室率缓慢。推荐剂量为每次0.02mg/kg体重（IV或IO）或0.03mg/kg体重（ET）；最小单次剂量为0.1mg；最大单次剂量儿童为0.5mg，青少年为1.0mg；最大总量儿童为1.0mg，青少年为2.0mg，5min可重复给予。

6．胺碘酮　适用于各种室上性或室性心律失常。静脉滴注（IV或IO），按2.5～5mg/kg体重计算总量加5% GS或NS缓慢滴15～30min，重复计量可达15mg/kg体重，最大量为300mg，注意注射速度（出现灌注节律时更应减慢速度）；与其他引起Q-T间期延长的药物同用时慎用。

7．纳洛酮　适用于阿片类药过量中毒引起的呼吸抑制。静脉注射（IV或IO或ET），推荐剂量，＜5岁或体重≤20kg为0.1mg/kg体重；＞5岁或体重≥20kg为2mg/kg体重。

8．多巴胺　适用于治疗血容量足够和心脏节律稳定的低血压和外周灌注差的患儿。2～20μg/（kg·min），持续静脉滴注。输注液的配制为，所需多巴胺质量（mg）＝6×体重（kg），加入溶液稀释到100ml，按1ml/h输注则为1μg/（kg·min），调节滴速至理想效果。

9．多巴酚丁胺　适用于低灌注的治疗，尤其是高体循环阻力的患儿。2～20μg/（kg·min），持续静脉滴注，输注液的配制同多巴胺。

10．异丙肾上腺素　主要用于治疗传导阻滞伴血流动力学明显异常和对阿托品治疗无反应的心动过缓。静脉滴注，0.5～2μg/（kg·min），输注液配制方法同肾上腺素。

【用药提示】

1．肾上腺素、碳酸氢钠　参见第1章“新生儿窒息与复苏”。

2．腺苷、利多卡因、阿托品　参见第7章 “心律失常”。

3．胺碘酮（安律酮、胺碘达隆、胺碘呋酮、乙胺碘肤酮、乙碘酮、盐酸胺碘酮，Amiodarone） 参见第7章“心肌病”。

4．多巴胺（3-羟酪胺、儿茶酚乙胺、雅多博明、雅多普明、多巴胺、诱托平、Dopamine）

（1）不良反应：常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心、呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病，可有手足疼痛或手足发凉，外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽。

（2）药物相互作用：大剂量多巴胺与α-受体阻滞药如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林等同用，后者的扩血管效应可被本药的外周血管的收缩作用拮抗；与全麻药（尤其是环丙烷或卤代碳氢化合物）合用由于后者可使心肌对多巴胺异常敏感，引起室性心律失常；与β-受体阻滞药同用，可拮抗多巴胺对心脏的β1-受体作用；与硝酸酯类同用，可减弱硝酸酯的抗心绞痛及多巴胺的升压效应；与利尿药同用，一方面由于本药作用于多巴胺受体扩张肾血管，使肾血流量增加，可增加利尿作用，另一方面本药还有直接的利尿作用；与胍乙啶同用时，可加强多巴胺的加压效应，使胍乙啶的降压作用减弱，导致高血压及心律失常；与三环类抗抑郁药同时应用，可能增加多巴胺的心血管作用，引起心律失常、心动过速、高血压；与单胺氧化酶抑制药同用，可延长及加强多巴胺的效应；已知本药是通过单胺氧化酶代谢，在给多巴胺前2～3周曾接受单胺氧化酶抑制药的患者，初量至少减到常用剂量的1/10；与苯妥英钠同时静脉注射可产生低血压与心动过缓，在用多巴胺时，如必须用苯妥英钠抗惊厥治疗时，则考虑两药交替使用。

（3）禁用、慎用：嗜铬细胞瘤、闭塞性血管病（包括冻疮）、心动过速或频繁的室性心律失常时慎用。

（4）其他：应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量；在滴注前必须稀释；选用粗大的静脉做静脉注射或静脉滴注，以防药液外溢产生组织坏死；静脉滴注时滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌注情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定；血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注；如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药；突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减；肢端循环不良的患者，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性。

5．多巴酚丁胺（杜丁胺、盐酸多巴酚丁胺、独步催，Dobutamine）

（1）不良反应：心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。用前应补足血容量，用药过量可致收缩压增高，心率加快，此时应减慢滴速或停药。

（2）相互作用：与全麻药尤其环丙烷、氟烷等同用，室性心律失常发生的可能性增加；与β-受体阻滞药同用，可拮抗本药对β1-受体的作用，导致α-受体作用占优势，外周血管的总阻力加大；与硝普钠同用，可导致心排血量微增，肺楔嵌压略降；酚妥拉明可阻断多巴酚丁的血管收缩作用，普萘洛尔可阻断多巴酚丁胺的血管舒张作用；不能与碱性药物、氧化剂合用；与地高辛合用治疗心力衰竭有协同作用，但易引起心律失常。

（3）禁用、慎用：梗阻性肥厚型心肌病禁用；心房纤颤、高血压、重度主动脉瓣狭窄、室性心律失常、心肌梗死慎用。

（4）其他：用药前应先补充血容量、纠正血容量；药液的浓度随用量和所需液体量而定，治疗时间和给药速度按治疗效应调整，可依据心率、血压、尿量以及是否出现异位搏动等情况，如有可能，应监测中心静脉压、肺楔嵌压和心排血量；本药不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。

6．异丙肾上腺素（硫酸异丙肾上腺素、喘息定、异丙基肾上腺素，Isoproterenol） 参见第7章“心律失常”。