药物抗早孕

三、药物抗早孕

药物流产应在具备抢救条件，如急诊刮宫、给氧、输液、输血（如无输血条件的单位必须有就近转院条件）的区、县级及以上医疗单位或计划生育服务机构进行。实施药物流产单位及医务人员，必须依法获得专项职业许可，方可进行。

1．适应证

（1）确诊为正常宫内妊娠，停经天数（从末次月经第1日算起）不超过49天，本人自愿要求使用药物流产终止妊娠的18～40岁健康妇女。

（2）手术流产的高危对象，如生殖器官畸形（残角子宫例外）、严重骨盆畸形、子宫极度倾曲、宫颈发育不全或坚韧子宫、瘢痕子宫、产后哺乳期妊娠、多次人工流产等。

（3）对手术流产有顾虑或有恐惧心理者。

2．禁忌证

（1）米非司酮禁忌证：肾上腺疾病、糖尿病、内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。

（2）前列腺素禁忌证：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫鶤等。

（3）过敏体质。

（4）带器妊娠。

（5）异位妊娠或可疑异位妊娠。

（6）贫血（血红蛋白低于95g／L）。

（7）妊娠剧吐。

（8）长期服用利福平、异烟肼、抗癫鶤药、抗抑郁药、西米替丁、前列腺素生物合成酶抑制药（阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药）、巴比妥类药物等。

（9）吸烟每日超过10支或酗酒。

（10）居住地远离医疗单位或计划生育服务机构不能及时随访者。

3．接纳程序

（1）医生应向用药对象讲清用药方法、流产效果（完全流产率约90%）和可能出现的不良反应，对象自愿选用药物流产并签署知情同意书后方可用药。

（2）询问病史，进行体格检查和妇科检查，确诊是否为宫内妊娠，注意子宫大小与停经天数是否相符。

（3）实验室检查，包括查血常规、尿妊娠试验，必要时进行血人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定。取阴道分泌物查阴道清洁度、滴虫和念珠菌。

（4）必须经B型超声检查证实为宫内妊娠方可药物流产，如胚囊的平均直径大于25mm，并有胚芽伴有胎心者不宜药物流产。

经检查合格者，应予填写记录表，确定服药日期、随访日期，告之注意事项，发给月经卡，嘱对象记录阴道出血情况及不良反应。

4．用药方法

药物流产必须联合应用米非司酮和前列腺素类药物。

（1）米非司酮：顿服法和分次服法。每次服药前后各禁食1小时。

①顿服法：服药第1日顿服米非司酮200mg，服药后36～48小时（第3日上午）加用前列腺素。

②分次服法。用药第1日，晨空腹服米非司酮50mg（2片），8～12h后再服25mg（1片）；用药第2日，早晚各服米非司酮25mg（1片）；用药第3日，上午7时左右空腹服米非司酮25mg（1片），1小时后在原就诊单位加用前列腺素。或第2日按第1日同样服法。

（2）前列腺素：首次服米非司酮36～48h（第3日上午）来原就诊单位，空腹服米索前列醇600μg，或阴道后穹置卡前列甲酯栓1mg。留院观察6小时。

5．用药后观察

（1）服用米非司酮后，注意阴道开始出血时间、出血量，如出血量多或有组织物排出，应及时来院就诊，必要时将组织物送病理检查。

（2）使用前列腺素类药物后留院观察期间，观察体温、血压、脉搏变化及恶心、呕吐、腹泻、头晕、腹痛、手心瘙痒、药物过敏等不良反应，警惕过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应，不良反应较重者应及时对症处理。密切注意出血和胚囊排出情况。胚囊排出后如有活动性出血，应急诊处理。胚囊排出后再观察1小时，无多量出血方可离院，并嘱2周左右来院随诊。6小时内胚囊未排出且无活动性出血者可离院，并预约1周后来院随诊。

（3）填写药物流产记录（表略）。

6．随访

（1）用药1周后随访：重点了解胚囊未排出者离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊仍未排出者应做超声检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多者，预约用药2周后来诊。

（2）用药2周后随访：如胚囊排出后，至来诊时尚未止血，出血如月经样者，应做超声检查或HCG测定，诊断为不全流产者，应行清宫处理，刮宫组织物应送病理检查。如出血不多，根据临床情况，可继续观察。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。

（3）用药6周后随访：做流产效果评定和了解月经恢复情况。

7．并发症及处理

（1）大出血（贫血）：出血性休克，特别是异位妊娠误诊导致严重出血、发生休克。有因子宫出血而行子宫切除。

（2）感染。

（3）心肌梗死、心律失常：国外报道多达5%，法国使用1万例，0．8%要做刮宫止血，0．1%要输血。

（4）个别出现过敏反应：处理流产后的阴道流血是药流的关键。药流后阴道流血时间差异较大，有报道4～44天。我们的病例为3周左右，15%要达4周，少数病例超过1个月，最长达56天。出血原因不清楚，有以下几种可能。

①不全流产。米非司酮主要作用于蜕膜的孕酮受体，使蜕膜变性坏死；前列腺素使子宫收缩，促使组织排出。由于每个人对药物的敏感性不同，在局部所引起的病理变化的程度不同，有时我们看到绒毛排出，但不一定是完全流产，少量的绒毛残留，可能影响子宫收缩，出血时多时少，大量出血如不及时处理可能危及生命。排除不全流产应从病史、服药后有无组织排出、出血量、时间及症状，妇科检查如子宫复旧情况、宫口是否关闭，血β－HCG测定以及B超等方面。处理上应及早刮宫，刮出物送病理检查。

②感染。阴道流血时间长，不注意流产后的卫生，可能造成宫腔内的感染。感染又影响子宫收缩，导致出血长期不止。处理上应用广谱抗生素。

③蜕膜排出缓慢：依靠药物作用，蜕膜组织坏死、子宫收缩，使蜕膜逐渐排出，排出的时间各人不同，有的能大块排出，阴道流血在短期内停止，但大部分蜕膜呈碎片逐渐排出。因此，加速蜕膜的排出，可能是减少阴道出血时间的关键。蜕膜排出缓慢引起的出血，至今无好方法，大致有以下用药。

炔诺酮：用量依出血量多少而定，血停后3天，逐渐减量，维持20天，不出血停药。

口服避孕药：每天1～2片，持续1～2周。可能有助于蜕膜的剥脱。

中药：活血化瘀。生化汤加减，宫血宁（云南白药加减）。

（5）应用宫血宁胶囊预防药物流产后出血：卫生部医药卫生科技发展研究中心于2002～2003年连续两年组织了全国多中心临床研究，包括25个省市的主要医疗单位、门诊行药物流产者共5　950例，采用多中心、开放随机1∶1对照研究。

服药方法：药物流产的药按常规服，同时从第1天到第9天服宫血宁。A组是1日3次，1次2粒；B组是1日2次，1次3粒。

临床研究结果显示以下2种情况。

①药物流产的完全流产率。A组95．75%，B组95．21%，略高于全国临床试验结果。说明药物流产同时服宫血宁不影响完全流产率，还有促使完全流产率升高的趋势。

②药物流产后出血情况。排囊时出血量以比月经量少或相似占多数，A组为81．05%，B组为82．01%；出血天数，出血总量相比，胎囊直径＞2cm者出血天数及出血总量较胎囊直径≤2cm者为多，且有显著性差异，建议行药物流产孕囊直径在2cm及其以下者为宜。出血总平均天数，A组为12．21天，B组为12．17天，两组间无显著性差异。服宫血宁天数在9天内，以每天6粒，可分2～3次口服为好。

宫血宁胶囊主要成分为重楼皂苷，是一种纯天然植物制剂，它具有使子宫产生节律性收缩，达到止血和促进子宫复旧作用，同时还有缩短出凝血时间和增加血小板凝集作用，从而达到止血作用，并能增加毛细血管通透性起到消炎作用，可称“三效合一”。药物流产同时加服宫血宁胶囊确实可以减少药物流产后的出血量，值得临床实践，并推广。

8．带环妊娠的药物流产　带环妊娠的药物流产问题关键在于对宫内节育器的处理：如有尾丝的宫内节育器，可取出后行药物流产；如无尾丝的宫内节育器，既然要取出宫内节育器，则宜行负压吸宫与取器同时进行。

药流远期安全性和对再次妊娠、分娩及胎儿的影响应引起广泛重视。

总之，药物流产已在全国各地广泛使用，对早孕妇女是一种安全、有效、可接受的避孕失败补救措施。与负压吸宫人工流产术相比，药物流产虽没有手术流产有可能发生的并发症，如宫颈裂伤、子宫穿孔、脏器损伤、空气栓塞、漏吸等，但仍有其他的不良反应，对妇女的身心健康有一定的影响。为此，应再三强调育龄妇女必须落实避孕措施，尽可能地减少不必要的人工流产。同时药流一定要加强用药前的咨询和用药后的随诊。